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Jason Andrews, especialista em doenças infecciosas de Stanford, passou anos estudando a propagação da tuberculose em prisões brasileiras lotadas e nas comunidades vizinhas - uma crise de saúde global esquecida.
Por Krista Conger
A infecção bacteriana devastou a humanidade por milhares de anos - sendo responsável por um quarto de todas as mortes nos Estados Unidos e na Europa por 300 anos antes da descoberta dos antibióticos.
Ainda é galopante nos países em desenvolvimento e em condições de superlotação, e ainda mata mais de 1 milhão de pessoas anualmente.
Nos últimos anos, Jason Andrews , MD, professor associado de doenças infecciosas, liderou uma equipe para investigar a transmissão da tuberculose nas prisões brasileiras. Ele espera entender o papel que as prisões desempenham na disseminação da doença para as comunidades vizinhas e identificar a melhor maneira de examinar e tratar indivíduos encarcerados que muitas vezes vivem em quartos com dezenas de pessoas.
“Quando começamos o estudo, o peso da tuberculose nas prisões não era bem compreendido”, disse Andrews. “A Organização Mundial da Saúde apresenta estimativas globais todos os anos para ajudar cientistas e legisladores a compreender a propagação da tuberculose nos países. Mas eles não relatam a incidência de tuberculose em populações encarceradas, embora ser encarcerado seja um dos fatores de risco mais fortes para tuberculose em todo o mundo. Queríamos resolver essa lacuna de conhecimento. ”
Para resolver essa lacuna, foi necessária uma equipe de pessoas de Stanford, Yale e do Brasil. E muita engenhosidade. Os pesquisadores transformaram um grande caminhão confiscado pela polícia brasileira de um traficante de drogas local em uma unidade móvel de triagem, com equipamentos de diagnóstico de última geração, incluindo raios-X e equipamentos de laboratório. Eles também fizeram parceria com líderes da população encarcerada para obter amostras de superfícies da prisão que os pesquisadores não puderam acessar com segurança. Finalmente, eles compararam os nomes dos presidiários com os nomes do banco de dados de casos de tuberculose do país para determinar o risco de contrair a doença enquanto encarcerados.
Parceria com autoridades brasileiras
Os pesquisadores se concentraram no estado brasileiro de Mato Grosso do Sul , próximo à fronteira da Bolívia com o Paraguai, que tem um dos maiores índices de encarceramento do país. O Ministério da Saúde e a administração penitenciária do Brasil estavam ansiosos para saber mais sobre a prevalência da tuberculose na população encarcerada e a melhor forma de combater a disseminação.
“Foi uma experiência incrível”, disse Tarub Mabud , MD, residente em radiologia intervencionista na Universidade Langone Health de Nova York. Mabud ajudou na pesquisa como estudante de medicina em Stanford. “Tivemos que vincular os registros de todas as pessoas atuais e anteriores presas no estado com diagnóstico de tuberculose entre 2007 e 2013, bem como as datas de seu encarceramento e soltura.”
Se reduzirmos a disseminação nas prisões, também poderemos diminuir a incidência da tuberculose na comunidade
Mabud não fala português, que é a primeira língua da maioria dos brasileiros. Mas, com a ajuda do governo e de autoridades de saúde pública, ele conseguiu obter as informações de que precisava.
“Nossa hipótese era que as prisões estavam servindo como pontos quentes para a amplificação da tuberculose e que os indivíduos poderiam estar espalhando a doença após serem libertados da prisão”, disse Mabud. “Portanto, se reduzirmos a disseminação nas prisões, também poderemos diminuir a incidência da tuberculose na comunidade. Mas precisávamos saber para onde direcionar nossas intervenções ”.
Cada ano de encarceramento está associado a um aumento de 25% a 40% no risco de infecção
Suas descobertas chocaram até mesmo Andrews, que estuda doenças infecciosas e saúde pública desde sua residência na Universidade da Califórnia, em San Francisco .
“No momento do encarceramento, a prevalência da infecção por tuberculose é muito semelhante à da população em geral”, disse Andrews. “Menos de 10% das pessoas que entram nas prisões têm tuberculose. Mas cada ano de encarceramento está associado a um aumento de 25% a 40% no risco de infecção e, no momento de sua libertação, as pessoas encarceradas têm 30 vezes mais probabilidade de ter tuberculose do que aquelas nas comunidades vizinhas ”.
O aumento é provavelmente devido à aglomeração de até 40 pessoas por cela e ao compartilhamento das camas por até três pessoas, disseram os pesquisadores. A ventilação também costuma ser inadequada e a maioria dos presos passa quase o dia todo dentro de casa. A má nutrição e o uso generalizado de álcool e drogas agravam a disseminação de doenças. Por fim, os presos são frequentemente transferidos de um local para outro na prisão, colocando-os em contato com novos e grandes grupos de pessoas.
O aumento da infecção por Tuberculose é provavelmente devido à aglomeração de até 40 pessoas por cela
“Você pode pensar em todas as condições ruins”, disse Andrews. “E não é exclusivo do Brasil.”
Comparando métodos de triagem
Andrews e Mabud queriam identificar a maneira mais eficaz e econômica de fazer a triagem de prisioneiros e identificar aqueles que precisavam de tratamento. Eles executaram modelos de computador comparando o impacto de 10 anos de cinco cenários possíveis: triagem de tuberculose ativa em cada pessoa assim que começam seu encarceramento e tratamento daqueles que são positivos; rastreá-los para tuberculose ativa após sua libertação da prisão e tratar aqueles que estão infectados; rastrear cada pessoa para tuberculose latente na entrada na prisão e fornecer terapia preventiva para aqueles que estão infectados; mudar para um processo de diagnóstico mais sensível para detectar mais casos; ou conduzindo triagem em massa de cada pessoa encarcerada para tuberculose ativa e tratando aqueles que são positivos.
O modelo sugeriu que a triagem de entrada era a menos útil - provavelmente porque a maior parte da disseminação da doença está ocorrendo dentro da prisão - e que a triagem de saída poderia ser útil para impedir que pessoas recém-libertadas espalhem a tuberculose para a comunidade. “Isso é o oposto da estratégia recomendada pela OMS”, disse Andrews. Mas a intervenção mais eficaz, de longe, foi a triagem em massa de todas as pessoas encarceradas.
“Estima-se que a triagem em massa reduza a prevalência da tuberculose nas prisões em mais de 40% nas prisões e em quase 20% na comunidade ao redor”, disse Andrews. “Para uma única população-alvo, isso é enorme. Como comparação, a incidência de tuberculose em todo o mundo está diminuindo de 1% a 2% ao ano. ”
Uma combinação das cinco intervenções foi projetada para reduzir a incidência de tuberculose ativa nas prisões em quase 80% e na comunidade em 40%.
Mabud e Andrews publicaram suas descobertas em 2019 na PLOS Medicine . Dois anos antes, Andrews recebeu apoio do National Institutes of Health para conduzir um esforço de triagem em massa nas prisões para testar as previsões do modelo. Mas exigiu um incrível esforço de campo de um painel de médicos, técnicos, pesquisadores e até mesmo prisioneiros.
Um grande caminhão, doado pela polícia brasileira depois de apreendido de traficantes de drogas, foi reaproveitado com revestimento de chumbo, máquinas de raio-X e equipamentos de diagnóstico molecular rápido. Ele viajou entre três prisões na área, examinando todas as pessoas, independentemente dos sintomas.
“Noventa por cento das pessoas encarceradas querem ser rastreadas”, disse Andrews. “Eles estão ansiosos para saber se estão infectados. Descobrimos que a prevalência da tuberculose nas prisões é de cerca de 4.000 por 100.000 pessoas. Em comparação, apenas cerca de 35 em 100.000 pessoas na população em geral estão infectadas. É um aumento astronômico. Em nosso primeiro ano, identificamos duas vezes e meia mais casos nas prisões em comparação com o ano anterior, antes que a triagem em massa fosse implementada. Claramente, os métodos de detecção passivos que as prisões têm usado não estão fazendo um trabalho suficiente para localizar casos. É importante detectar as pessoas logo antes que elas se tornem sintomáticas e infecciosas. ”
Uma vez que as pessoas infectadas foram diagnosticadas, no entanto, os resultados foram geralmente bons - possivelmente porque é relativamente fácil monitorar a adesão à medicação nas prisões durante o curso de tratamento de seis meses.
Eles publicaram seus resultados em março de 2021 na Clinical Infectious Diseases . Entre 2017 e 2018, os pesquisadores examinaram mais de 5.000 pessoas em três prisões do estado, perguntando se elas estavam apresentando algum sintoma de tuberculose, realizando uma radiografia de tórax e coletando escarro para um ensaio de diagnóstico molecular e para cultura direta em laboratório . Dos rastreados, 3,9% foram diagnosticados com tuberculose. A equipe descobriu que o teste de diagnóstico molecular realizado no escarro detectou 74% de todos os casos a um custo total de cerca de US $ 250 por resultado positivo, o que o torna eficiente e econômico.
Novos diagnósticos para combater uma doença milenar
Desde então, a equipe examinou mais de 15.000 pessoas e começou a testar novas ferramentas de diagnóstico, incluindo novos exames de sangue e testes para detectar a tuberculose no hálito. Eles também solicitaram a ajuda de prisioneiros para coletar cotonetes de superfícies para um projeto piloto, a fim de saber se é possível detectar a bactéria da tuberculose dessa forma.
“Está claro que subestimamos o papel das prisões na condução da epidemia tuberculosa”, disse Walter. “Nossos estudos demonstram a crescente crise de saúde e direitos humanos criada pelo encarceramento. A tuberculose é uma doença antiga e temos as ferramentas para diagnosticar e tratá-la. Mas as populações escondidas e vulneráveis correm alto risco. ”
Outro estudo publicado em março de 2021 e liderado pela estudiosa de pós-doutorado e epidemiologista genômica Katharine Walter , PhD, rastreou a disseminação de cepas tuberculosas específicas em membros da comunidade, viajantes internacionais e pessoas encarceradas pela sequência genômica da bactéria tuberculosa.
“Cada bloco de prisão abriga várias centenas de pessoas, e os administradores da prisão não estavam dispostos a deixar alguns estudantes de medicina estrangeiros vagarem pelas instalações”, disse Mabud. “Mas cada bloco tinha um líder que interage com a administração e é muito respeitado por seus companheiros de bloco. Esses líderes ficaram entusiasmados em ajudar na pesquisa e até nos aconselharam sobre os melhores lugares para obter amostras. Daríamos a eles o máximo de instruções possível, explicando como evitar a contaminação dos cotonetes e o que estávamos procurando. ”
Andrews concorda. “Esse esforço tem sido particularmente gratificante”, disse ele. “Estamos tendo um impacto direto por meio de triagem e tratamento, e estamos vendo a boa ciência traduzida em mudanças políticas importantes em nível nacional”.
O trabalho que a equipe de pesquisa tem feito sobre a TB no Brasil também pode ter um impacto direto na disseminação da COVID-19 nas prisões mais próximas de casa.
“Vimos isso em populações encarceradas nos Estados Unidos, onde a incidência de COVID-19 é três a cinco vezes maior do que na população em geral”, disse Andrews. “No início de 2020, vimos grandes surtos explosivos com taxas de ataque realmente altas e, em alguns casos, 70% a 90% da população encarcerada foi infectada. Existem dois pontos importantes aqui - o que podemos aprender com outras doenças quando tentamos controlar a COVID, e o que podemos aprender com a luta contra a COVID, que pode nos ajudar a compreender a propagação de outras doenças respiratórias, como a tuberculose ”.
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