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O relato mestre de Siddhartha Mukherjee em 2011 sobre a história do câncer provavelmente nunca será superado.
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| O Imperador de Todas as Doenças |
Por Peter H. Schuck
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O mundo prestou pouca atenção ao câncer nos últimos dois anos. Após o início da pandemia de Covid-19 no início de 2020, muitos centros de rastreamento de câncer fecharam por um período de meses e os procedimentos de rotina foram adiados para priorizar os pacientes com Covid e reduzir o risco. Os exames em abril de 2020 no Programa Nacional de Detecção Precoce de Câncer de Mama e Cervical do Centro de Controle de Doenças diminuíram mais de 80% em comparação com o mesmo mês dos anos anteriores. À luz da antecipação de outra onda de casos de Covid no próximo outono e inverno e a percepção de que o vírus ainda não recuou no espelho retrovisor, uma retrospectiva do livro de Siddhartha Mukherjee de 2011 sobre câncer não só vale a pena, mas também oportuna.
The Emperor of All Maladies , um livro extraordinário com o subtítulo apropriado de “A Biography of Cancer”, é um mergulho profundo em uma família de doenças e no esforço milenar de compreendê-las, tratá-las e curá-las como provavelmente veremos. Mukherjee, o autor vencedor do Prêmio Pulitzer, é um clínico de câncer e um estudioso da doença. Felizmente, ele também é um talentoso contador de histórias com olhos poéticos e ouvidos para metáforas e analogias. Mesmo assim, os detalhes abundantes e o volume absoluto de sua narrativa são assustadores.
Há mais de quatro mil anos, um médico egípcio chamado Imhotep identificou um tumor; e, por volta de 400 aC, Hipócrates nomeou a doença, observando sua semelhança com Câncer, o caranguejo astrológico. Mas além da menção do médico romano Galeno a alguns remédios bizarros para a “bile negra”, Mukherjee encontra pouca menção à doença por quase dois milênios, até os desenhos anatômicos de Andreas Vesalius no século XVI . Desde então, a sequência característica do câncer — invasão de um local, repulsão de curas putativas, metástase para outros locais — chamou a atenção, e até mesmo a obsessão, de gerações de pesquisadores de diversas áreas. Até muito recentemente, eles tinham muito pouco para mostrar por seus esforços.
Nas mãos hábeis de Mukherjee, esta história secular de esforços obstinados de tentativa e erro para tratar esse flagelo vagamente percebido - invariavelmente seguido de fracasso, gerando novos esforços baseados em novas teorias de causa e controle - é inspirador. Vislumbramos a dura disciplina da ciência nas histórias desses pioneiros, cujas trilhas solitárias quase invariavelmente levavam a becos sem saída.
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| Células de Câncer |
Os esforços de tratamento se intensificaram na década de 1860 com o desenvolvimento de antissépticos e anestésicos, que possibilitaram cirurgias mais complexas e radicais. William Stewart Halsted, uma figura de destaque nesse avanço, descreveu uma substância barata, acessível, infalível e fácil de dosar – a cocaína – que se tornou o “fast food da anestesia cirúrgica”. Era tão atraente que o próprio Halsted se tornou viciado enquanto expandia seu uso na tentativa de mastectomias cada vez mais radicais. A cirurgia radical, embora carecesse de provas de eficácia, no entanto, “abriu as cortinas da lógica circular em torno de si por quase um século”.
Alguns avanços putativos, como o rádio, acabaram por causar câncer, não curá-lo. Outras inovações, como o desenvolvimento de corantes químicos, permitiram um melhor rastreamento das células cancerígenas.
O progresso genuíno contra o câncer teve que esperar um compromisso sério com a pesquisa científica em larga escala após a Segunda Guerra Mundial. Mukherjee, invocando o hino de Tocqueville à energia cívica privada, detalha os esforços organizacionais cruzados de Mary Lasker e do Dr. Sidney Farber, que juntos criaram um impulso notável para uma guerra científica contra o câncer - primeiro orquestrando o antileucemia "Jimmy Fund", apresentado por Ted Williams e outras estrelas do beisebol e modelado no anti-pólio March of Dimes. Mukherjee mostra como eles mobilizaram o empreendedorismo político e o zelo quase religioso para produzir os National Institutes of Health, o National Cancer Institute (NCI) e, em 1971, o National Cancer Act, comparado a um “tiro na lua”. (Enquanto observa que muitos cientistas se opuseram ao ato, ele inexplicavelmente não explica o porquê.)
O puro acaso também desempenhou um papel fundamental na guerra contra o câncer, como exemplificado no trabalho de Min Chiu Li, um pesquisador fugitivo da China durante a guerra, demitido pelo NCI por usar um produto químico em uma mulher cujos sintomas desapareceram. Em outras palavras, ele efetuou a primeira cura quimioterápica do câncer em adultos — e estabeleceu um princípio básico da oncologia: o câncer deve ser tratado mesmo depois que todos os sinais visíveis dele tenham desaparecido. Em meados da década de 1970, o Dr. Larry Einhorn surpreendeu o mundo do câncer ao curar um tumor de órgão sólido com quimioterapia.
Mas essas vitórias, apesar do exagero, foram muito limitadas; os campos de batalha individuais eram pequenos. O progresso genuíno exigiria que os pesquisadores apreciassem a “diversidade colossal” do que era uma “doença que muda de forma”. Essa visão abrangente, no entanto, foi impedida pelo compromisso dos profissionais com a cirurgia radical e sua resistência a ensaios rigorosamente planejados e controlados em grupos de pacientes adequadamente selecionados. O recrutamento de pacientes, infelizmente, teve que passar por seus médicos, que muitas vezes eram “precisamente aqueles que têm menos interesse em ter uma teoria rejeitada ou refutada”.
Para o câncer de mama, uma condição inserida em um legado de cirurgia radical, esses conflitos foram “particularmente carregados”. Mas pesquisadores independentes acreditavam cada vez mais que a abordagem tradicional de “mastectomia ou mastectomia mais radiação” não tinha base científica. Decisivamente, eles se juntaram a um crescente “feminismo médico”, no qual as mulheres resistiam cada vez mais às preferências de seus cirurgiões. Mas surgiu outro grande problema: os pacientes temiam que, em um rigoroso teste cego, eles pudessem receber o placebo sem saber (ou nenhuma cirurgia) e, assim, perder a possibilidade de cura. Assim, o recrutamento de números adequados para um julgamento levou anos. Mas a cirurgia radical havia sido desacreditada; e, quando foi abandonada, “toda a cultura da cirurgia… desmoronou com ela”. A mastectomia radical, observa Mukherjee, é “raramente, ou nunca, realizada por cirurgiões hoje”.
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Outra esperança não cumprida de que a detecção levaria à cura envolvia a técnica de rastreamento da mamografia – pela qual havia grande entusiasmo inicial, especialmente na Europa. Entre 1976 e 1992, enormes testes paralelos de mamografia foram lançados lá e no Canadá. Mukherjee explica o projeto e os obstáculos processuais que confrontaram e, finalmente, prejudicaram o valor científico desses ensaios. Às vezes, controles rigorosos eram incorporados aos ensaios, às vezes não. Mesmo quando os controles estavam presentes por design, a execução dos ensaios foi dispersa ou tendenciosa de maneiras que anularam a atribuição aleatória de pacientes.
Um estudo, por exemplo, removeu seletivamente pacientes de alto risco do grupo de mamografia; outro julgamento fez exatamente o oposto. O estudo de Malmo na Suécia foi excepcionalmente bem conduzido e detectou com precisão os cânceres precoces; mas acabou beneficiando apenas mulheres mais velhas e modestamente, um padrão que também incomodou estudos posteriores. Os problemas, conclui Mukherjee, eram a complexidade dos testes de detecção precoce, o enigma do sobre e subdiagnóstico e a sensibilidade dos resultados às idades das mulheres envolvidas. Os limites do conhecimento dos cientistas sobre como a carcinogenicidade realmente funciona eram – e, até certo ponto, permanecem até hoje – a raiz dos problemas.
As lutas científicas e políticas sobre o tabagismo ocupam, apropriadamente, uma parte substancial do livro. Ele descreve o grande custo humano do tabaco até hoje: as enormes lutas legais e políticas necessárias para regular os produtos, os papéis relativos da saúde pública e dos reformadores legais na exposição do perigo, o poder político da indústria, seus muitos enganos e evasões, e a cauda longa da distribuição do risco letal. Mukherjee começa esta história trágica e cheia de nós com um 18ºcirurgião do século XIX, Percivall Pott, que inferiu, epidemiologicamente, que o câncer poderia ser causado por agentes ambientais e, portanto, evitável. Em uma ironia cruel, o uso onipresente do tabaco tornou a relação causal muito mais difícil de discernir: de fato, um importante epidemiologista, Richard Doll, primeiro o atribuiu à exposição ao alcatrão da estrada.
O resto da história do tabaco é bem conhecido: um estabelecimento de saúde pública da década de 1950 que foi “em grande parte imperturbável” pelas evidências epidemiológicas; o uso cínico da indústria de geneticistas e outros “especialistas” como tolos; a conversão do Cirurgião Geral Luther Terry; a regulamentação da publicidade de cigarros por uma rejuvenescida Comissão Federal de Comércio; o fiasco da etiqueta de advertência; o incansável e inovador ativista jurídico John Banzhaf; o anúncio dramático do ator moribundo William Talman de que fumar o estava matando; as ações coletivas de consumo e litígios estaduais que culminaram no Master Settlement Agreement; as evasões do acordo pela indústria; a exportação do flagelo do tabaco para o exterior; e o número contínuo de fumantes americanos hoje, sessenta anos após o relatório do cirurgião geral,
O restante do livro apresenta a evolução do nosso conhecimento científico pós-1970 sobre a natureza, detecção, prevenção e tratamento de vários tipos de câncer, incluindo a inspiradora cruzada contra a AIDS pela comunidade gay. A passagem do tempo só revelou a extraordinária variedade de causas dos muitos tipos distintos de câncer. A mais importante dessas novas descobertas diz respeito às pragas causadas por vírus e bactérias. Esses agentes extremamente complexos, explica Mukherjee, expandiram muito nosso conhecimento não apenas da etiologia do câncer, mas, crucialmente, da natureza fundamental da própria carcinogenicidade. As janelas mais importantes para este mundo foram abertas pelos avanços nas pesquisas sobre genes, DNA, RNA, proteínas, enzimas e suas complexas interações. Mutagenicidade – mudanças químicas no DNA de uma célula – desempenha um papel particularmente crítico,
Este livro extraordinário conclui com uma nota característica de otimismo cauteloso. Mukherjee é tomado pela figura do que ele chama de “síndrome da Rainha Vermelha” de Alice no País das Maravilhas ; ela “se movia incessantemente”, ele diz, “só para se manter no lugar”. Isso, ele sustenta, se aplica à triagem, prevenção e todos os outros aspectos da batalha contra o câncer. Até mesmo o comportamento de fumar exibe essa complexidade dinâmica: no “efeito rede de fumar”, as pessoas fumam ou se abstêm com base em sinais de seus grupos sociais coesos. Isso ajuda a explicar por que “mesmo as estratégias de prevenção do câncer mais bem-sucedidas podem desaparecer tão rapidamente”. Como ele ilustra com um relato final de um paciente querido para quem ele fez todos os esforços sem sucesso, é provável que nunca encontremos uma cura definitiva.
Peter H. Schuck , Baldwin Professor de Direito Emérito na Yale Law School, é Distinguished Scholar in Residence na NYU Law School e autor de muitos artigos e livros sobre direito, políticas públicas, diversidade, imigração e outros assuntos.
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