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| Anticorpos atacando o coronavírus |
Novas e velhas opções terapêuticas para infecções relacionadas ao COVID
Dois anos após a pandemia de COVID, enquanto a variante Omicron altamente contagiosa leva as infecções a níveis recordes, os médicos dos EUA têm um arsenal crescente de terapias para impedir que doenças leves se agravem. Ao mesmo tempo, a disponibilidade limitada e a logística desafiadora estão complicando as decisões sobre quais pacientes os recebem. Aqui está um resumo do que está disponível para pacientes hospitalizados, bem como para pessoas que estão se recuperando principalmente em casa.
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TRATAMENTOS PARA PACIENTES NÃO HOSPITALIZADOS
Anticorpos monoclonais: para pacientes recém-diagnosticados com alto risco de COVID-19 grave, a terapia recomendada geralmente tem sido anticorpos monoclonais – proteínas produzidas em laboratório que se ligam ao SARS-CoV-2, o vírus que causa o COVID, e impedem que ele se agarre e células infectantes. Se administrados dentro de 10 dias após o diagnóstico, por via intravenosa ou como uma série de injeções sob a pele, os anticorpos monoclonais podem reduzir hospitalizações e mortes em mais de 80% .
Várias empresas fazem esses tratamentos com anticorpos, que começaram a receber autorização de uso emergencial da Food and Drug Administration dos EUA no final de 2020. No entanto, com a maioria dos casos de COVID nos EUA atualmente causados pela rápida disseminação do Omicron, uma nova variante do coronavírus com mutações no SARS-CoV-2,não responde mais a todos os monoclonais, “há apenas um [anticorpo] que realmente funciona”, diz Michelle Barron, professora de medicina da Faculdade de Medicina da Universidade do Colorado e diretora médica sênior de prevenção e controle de infecções na sistema de saúde sem fins lucrativos UCHealth.
Esse tratamento – um anticorpo monoclonal chamado sotrovimab, produzido pela GlaxoSmithKline e Vir Biotechnology – só pode ser administrado por via intravenosa. “Então, do ponto de vista da logística, isso é um pouco diferente de dar injeções na perna ou no braço”, diz Barron. “Você precisa estar lá pelo menos uma hora para a infusão e precisa chegar ao local.” E no lado do provedor, ela acrescenta, “você precisa descobrir onde fazer isso, porque obviamente não quer que esses indivíduos com COVID andem por uma sala de espera muito povoada”.
Pílulas antivirais: No mês passado, a FDA autorizou o uso emergencial de dois tratamentos antivirais que podem ser tomados em casa como pílulas: Paxlovid e Merck da Pfizer e molnupiravir da Ridgeback Biotherapeutics.
Em estudos com adultos de alto risco que iniciaram esses tratamentos nos primeiros cinco dias de sintomas de COVID, o Paxlovid reduziu o risco de hospitalização ou morte em 89% e o molnupiravir reduziu esses sofrimentos em 30%, em comparação com as pílulas placebo.
Um problema com o Paxlovid é que ele consiste no antiviral nirmatrelvir administrado em combinação com o ritonavir, “um antigo medicamento para o HIV que é conhecido por interagir com tudo”, diz Barron. “Muitos de nossos pacientes de maior risco potencialmente terão um medicamento que interagirá .” Um farmacêutico tem que revisar todos os outros medicamentos de um paciente antes de escrever uma receita.
Acesso: Mas o maior desafio com a maioria desses tratamentos ambulatoriais é a falta de oferta.
No outono passado, o anticorpo monoclonal sotrovimab estava disponível diretamente por meio de um atacadista, facilitando a aquisição por médicos e instalações médicas. Mas como o uso de anticorpos monoclonais aumentou devido a um aumento nos casos de COVID causados pela variante Omicron, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA começou a supervisionar a distribuição para estados e territórios. Cada estado recebe uma alocação limitada de acordo com as taxas e hospitalizações da COVID, e as diretrizes federais agora esperam que os estados priorizemdar anticorpos a indivíduos imunossuprimidos ou idosos com maior risco de doença grave. E como o sotrovimab é o único monoclonal que funciona bem contra o Omicron, ele é particularmente procurado.
As pílulas antivirais também são escassas e priorizadas da mesma forma para pacientes ambulatoriais de alto risco. “Ontem, nosso sistema de saúde prescreveu nossa primeira dose de Paxlovid – para uma pessoa”, disse David Boulware, médico-cientista de doenças infecciosas da Faculdade de Medicina da Universidade de Minnesota, quando foi entrevistado pela Scientific American em 7 de janeiro.
Em 10 de janeiro, o Zuckerberg San Francisco General Hospital and Trauma Center, que atende 100.000 pacientes por ano e fornece 20% dos cuidados de internação da cidade, recebeu 20 doses de Paxlovid, diz Monica Gandhi, médica de HIV e doenças infecciosas da Universidade de Califórnia, São Francisco.
A cidade de Nova York, com uma população de mais de oito milhões e mais de 30.000 infecções por dia no início de janeiro, recebeu cerca de 1.600 doses de Paxlovid na primeira semana completa de janeiro, diz Celine Gounder, médica e especialista em doenças infecciosas do da Escola Grossman de Medicina da Universidade de Nova York. O Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA está alocando as pílulas per capita e não com base nas taxas de infecção, diz ela.
Para cada paciente que consegue receber pílulas antivirais, muitos outros pacientes imunocomprometidos e de alto risco não podem tomá-las, diz Boulware. “'Ok, eles não têm isso; eles não têm isso. O que você recomenda?' Fui chamado sobre isso”, acrescenta. Além disso, Paxlovid e sotrovimab não são autorizados para crianças menores de 12 anos, e o FDA limita o molnupiravir a adultos com 18 anos ou mais.
Nessas situações, Boulware sugere considerar fluvoxamina ou budesonida – medicamentos amplamente disponíveis e de baixo custo para outras condições que publicaram dados sugerindo benefícios em pacientes com COVID não hospitalizados.
Medicamentos reaproveitados:
a fluvoxamina , uma pílula antidepressiva aprovada nos EUA para transtorno obsessivo-compulsivo, pode domar as respostas inflamatórias, que normalmente surgem no COVID-19 grave. Em um estudo randomizado de 1.497 pacientes ambulatoriais de alto risco com COVID no Brasil , aqueles que toleraram um curso de 10 dias de fluvoxamina sofreram cerca de 90% menos mortes e sua necessidade de atendimento de emergência caiu 65%, em comparação com pacientes que receberam placebo aleatoriamente pílulas.
A budesonida, um esteroide inalatório usado para prevenir os sintomas da asma, mostrou benefícios modestos em um grande estudo aberto no Reino Unido que envolveu pacientes idosos não hospitalizados com comorbidades como hipertensão e diabetes. Aqueles que começaram a usar o inalador dentro de duas semanas após o desenvolvimento dos sintomas de COVID tiveram uma redução de aproximadamente três dias na duração dos sintomas. “Portanto, há um leve benefício, principalmente durante a segunda semana de doença”, diz Boulware.
TRATAMENTOS PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS
Para pacientes hospitalizados com COVID cujo oxigênio no sangue caiu o suficiente para exigir monitoramento, os Institutos Nacionais de Saúde recomendam o esteróide dexametasona amplamente disponível e relativamente barato, que pode ser tomado como comprimidos orais ou por via intravenosa. O remdesivir, um antiviral intravenoso, também é oferecido, muitas vezes simultaneamente, a pacientes hospitalizados que estão no estágio inflamatório grave do COVID-19. “É melhor quando administrado mais cedo”, diz Boulware. “Quando você entra na UTI com um ventilador, há menos benefícios.”
Para evitar que o COVID piore a esse estágio, as diretrizes do NIH atualizadas este mês também recomendam altas doses de heparina intravenosa, um medicamento usado para prevenir coágulos sanguíneos, em alguns pacientes. “A novidade é que a dose terapêutica de heparina agora é recomendada para pacientes antes de chegarem à UTI”, diz Farid Jalali, gastroenterologista em Laguna Hills, Califórnia, cujas teorias sobre lesão pulmonar por COVID foram apresentadas no blog de medicina de emergência REBEL EM.
Vários medicamentos para artrite, como baricitinibe ou tocilizumabe, podem ser administrados para diminuir a inflamação à medida que a doença progride em pacientes hospitalizados com COVID de dois anos de idade ou mais. O baricitinib é um comprimido tomado por via oral e o tocilizumab é administrado através da veia por perfusão gota a gota.
NOVA ESPERANÇA PARA MEDICAMENTOS COVID “ANTIGOS”
Novas pesquisas sugerem que o remdesivir também pode ser útil em pacientes ambulatoriais com COVID. Em um estudo randomizado publicado em dezembro no New England Journal of Medicine, as hospitalizações e mortes relacionadas à COVID foram 87% menores em 279 pacientes sintomáticos não hospitalizados que receberam remdesivir , em comparação com 283 no grupo placebo. “Parecia muito bom e os suprimentos não são um problema”, diz Barron. Ela observa, no entanto, que “a logística é um pouco desafiadora porque são três dias de infusões”.
Obstáculos logísticos semelhantes, bem como resultados pouco claros de pesquisas anteriores, levantaram questões sobre a utilidade do plasma convalescente, uma vez estudado avidamente – coletado do sangue de doadores que se recuperaram do COVID-19. “Está meio que caindo em desuso agora”, diz Barron.
No entanto, novas pesquisas podem estar revivendo o interesse por esse tratamento, especialmente devido à oferta limitada de terapias ambulatoriais. As descobertas, publicadas em 21 de dezembro como um artigo de pré-impressão ainda não revisado por pares, revelaram que, em um estudo com 1.181 pacientes, o plasma convalescente reduziu as hospitalizações em 54% quando administrado nos primeiros 8 dias de sintomas de COVID.
“A única coisa que todos aprendemos é ser flexível”, diz Barron. “O que fazemos hoje pode não ser o que fazemos amanhã, e você só precisa estar bem com isso.”
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