Imunidade a longo prazo contra a febre amarela em crianças vacinadas durante a infância: um estudo de coorte longitudinal
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| Long-term immunity against yellow fever in children vaccinated during infancy_ a longitudinal cohort study |
Sumário
Uma dose única de vacina contra a febre amarela é administrada rotineiramente em crianças de 9 a 12 meses no Programa Expandido de Imunização, mas o resultado a longo prazo da vacinação nessa faixa etária é desconhecido. Nosso objetivo foi avaliar a persistência a longo prazo de anticorpos neutralizantes contra o vírus da febre amarela após a vacinação de rotina na infância.
Métodos
Fizemos um estudo de coorte longitudinal, usando um ensaio de microneutralização para medir anticorpos protetores contra febre amarela em crianças malianas e ganenses vacinadas por volta dos 9 meses de idade e acompanhadas por 4,5 anos (Mali) ou 2 · 3 e 6,0 anos ( Gana). Crianças saudáveis com soros disponíveis no dia 0, um histórico completo de acompanhamento e nenhum registro de revacinação da febre amarela foram incluídos; crianças soropositivas para febre amarela no início do estudo foram excluídas. Padronizamos as concentrações de anticorpos com referência ao Padrão Internacional da OMS para febre amarela.
Constatações
Incluímos 587 crianças malianas e 436 ganenses vacinadas entre 5 de junho de 2009 e 26 de dezembro de 2012. No grupo maliano, 296 (50,4%, IC95% 46,4,44,55) eram soropositivos (concentração de anticorpos ≥ 0,5 UI / mL) 4,5 anos após a vacinação. Entre as crianças ganenses, 121 (27,8%, 23,5 a 32,0) eram soropositivas após dois anos e meio. Esses resultados mostram uma grande diminuição das proporções de bebês soropositivos 28 dias após a vacinação, 96,7% no Mali e 72,7% no Gana, relatados por um estudo anterior das duas populações estudadas. O número de crianças soropositivas aumentou para 188 (43,1%, IC95% 38,5-547,8) no grupo ganense 6,0 anos após a vacinação, mas esse resultado pode ser confundido por revacinação não registrada ou infecção natural por vírus vírus da febre amarela durante um surto de 2011–12 no norte de Gana.
Interpretação
O rápido declínio da imunidade nos primeiros anos após a vacinação de bebês de 9 meses de idade defende uma revisão da recomendação de dose única para essa população-alvo em países endêmicos. A curta duração da imunidade em muitos vacinados sugere que a vacinação de reforço é necessária para atingir o limiar de imunidade da população de 80% para prevenção de surtos de febre amarela.
Financiamento
Wellcome Trust.
Introdução
A febre amarela é um problema persistente de saúde pública e uma preocupação crescente em 34 países africanos e 13 países das Américas. 1 O ressurgimento da febre amarela levou ao maior surto na África nos últimos 20 anos: o surto de Angola em dezembro de 2015, associado ao surto de 2016 na vizinha República Democrática do Congo. Durante o surto iniciado no Brasil em 2016, o vírus se espalhou por áreas que antes não eram consideradas de alto risco, incluindo a periferia densamente povoada das grandes cidades de São Paulo, Rio de Janeiro e Salvador da Bahia.
A epidemiologia em evolução da doença e a expansão de áreas de risco têm sido associadas a períodos prolongados de aumento de chuvas e temperaturas e a perturbações ambientais decorrentes da atividade humana (por exemplo, desmatamento, movimentos populacionais e mudanças no uso da terra). 2 O ressurgimento da febre amarela, no entanto, tem sido atribuído em grande parte a lapsos de cobertura vacinal contínua e à diminuição da imunidade da população em áreas de transmissão da febre amarela, o que torna os surtos mais frequentes. 3 Estima-se que 393 · 7–472 · 9 milhões de pessoas necessitarão de vacinação 4 para atingir a imunidade da população recomendada pela OMS para os países em risco. 1
As vacinas contra a febre amarela são seguras e eficazes e consistem em vírus vivos atenuados que geralmente são administrados por injeção subcutânea. As diretrizes da OMS defendem uma dose única de vacina para imunidade protetora ao longo da vida contra a febre amarela. 5 Nos países endêmicos, a vacina é rotineiramente administrada a bebês de 9 a 12 meses de idade, como parte do Programa Expandido de Imunização. Os méritos da vacinação de dose única em idades tão precoces ainda não foram apoiados por evidências que mostrem imunidade induzida pela vacina à febre amarela persistindo por muitos anos na ausência de doses de reforço. Vários estudos mostraram uma diminuição na soropositividade e títulos de anticorpos em vacinas ao longo do tempo, com 71-82% dos adultos soropositivos 10 anos ou mais após a vacinação. 6Estudos sobre a perda de imunidade em adultos, realizados em ambientes não endêmicos, onde é improvável um aumento da imunidade induzida por vacina por infecções naturais posteriores, relataram que até 30% a 40% dos indivíduos retornam de 5 a 10 anos após a vacinação. 6 As crianças, no entanto, apresentaram taxas e títulos de soroconversão mais baixas do que os adultos saudáveis e podem perder a imunidade mais rapidamente. 7
Pesquisa em contexto
Evidências antes deste estudo
A OMS recomenda uma vacinação única contra a febre amarela desde 2013, após evidências publicadas de imunogenicidade duradoura da vacina YF-17D. A exigência de uma dose de reforço a cada 10 anos foi removida do Regulamento Sanitário Internacional em 2016. Uma deficiência dessa mudança de política é a escassez de informações sobre a duração efetiva da imunidade protetora provocada em bebês vacinados, mesmo que essa faixa etária constitua a principal alvo de vacinação em países endêmicos da febre amarela. Consultamos documentos de referência preparados pela OMS e pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças sobre vacinação contra febre amarela e as principais fontes sobre a duração da imunidade à vacina contra febre amarela pesquisadas em quatro artigos de revisão de 2013–16, incluindo uma metanálise e uma sistemática Reveja. Também pesquisamos no PubMed em 18 de maio de 2018, com as expressões “imunidade à febre amarela” e “crianças” ou “crianças”, “imunidade à febre amarela” e “persistência” e “vacina contra febre amarela”, e fizemos uma pesquisa reversa em o banco de dados Web of Science, para artigos que citam três relatórios de pesquisa altamente relevantes. Não aplicamos nenhuma restrição de idioma ou data. Embora a vacina contra a febre amarela possa provocar imunidade ao longo da vida, estudos em adultos saudáveis observaram uma diminuição dependente do tempo na proporção de indivíduos soropositivos para 71-82% 10 anos ou mais após a vacinação, abaixo da proporção de mais de 90% geralmente detectada durante o primeiro ano. Estudos em ambientes não endêmicos, nos quais a interferência dos flavivírus circulantes pode ser reduzida, relataram uma diminuição de 30 a 40% na imunidade induzida pela vacina 5 a 10 anos após a vacinação contra a febre amarela. Lactentes e crianças em geral exibem uma maior falha da vacina e menores respostas imunes após a vacinação do que os adultos, mas estudos anteriores sobre o resultado da vacinação contra a febre amarela se concentraram principalmente em adultos ou crianças mais velhas. Os estudos que abrangem bebês vacinados limitaram-se a determinar a soroconversão 1 a 3 meses após a vacinação.
Valor agregado deste estudo
Mostramos um grande declínio na imunidade humoral à febre amarela após 2 a 6 anos em cada grupo de crianças em relação às observações anteriores 4 semanas após a vacinação. Proporções de crianças soropositivas aproximadamente pela metade, deixando grandes proporções das populações estudadas com um status sorológico negativo. Esses resultados abordam uma importante lacuna de conhecimento e são informativos sobre a evolução da imunidade conferida, em dois contextos africanos diferentes endêmicos da febre amarela.
Implicações de todas as evidências disponíveis
Nossas descobertas argumentam que as diretrizes de uma dose por toda a vida sejam reconsideradas para indivíduos que recebem a vacina contra a febre amarela quando bebês. O declínio a longo prazo da imunidade humoral sugere que uma dose única da vacina, administrada aos 9 meses de idade, pode não atingir uma imunidade da população protetora contra epidemias de febre amarela.
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