Infecção pelo vírus Toscana , transmitido por artrópodes flebotomíneos

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O vírus Toscana é um vírus transmitido por artrópodes por flebotomíneos em países mediterrâneos. A infecção pelo vírus Toscana geralmente ocorre durante a estação quente, embora haja variações importantes na exposição ao risco (por exemplo, sazonalidade, endemicidade, condições ecológicas locais), conforme avaliado por taxas de soroprevalência variando de <1% a 45% em populações humanas [1].

Devido ao comportamento dos vetores de flebotomíneos e sua mobilidade limitada, as áreas de risco podem ser pequenas e a atividade focal é esperada. A maioria dos casos de infecção resulta em formas assintomáticas ou pauci-sintomáticas, com doença principalmente febril, levando a uma enorme subestimação dos casos.

No sudoeste da Europa, a infecção pelo vírus Toscana representa a causa mais frequente de meningite asséptica, juntamente com enterovírus e herpesvírus [2]. A mortalidade é excepcional, mas a manifestação neuroinvasiva é frequentemente associada à encefalite. Devido à falta de especificidade dos sintomas clínicos, o diagnóstico virológico é necessário e se baseia na detecção molecular do RNA viral combinada com a sorologia.

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Definição de caso

A infecção pelo vírus Toscana não é uma doença de notificação obrigatória no nível da UE/EEE e não há definição de caso na UE.

No entanto, as definições de casos de infecção pelo vírus Toscana foram propostas na literatura [3]. Por analogia com outros arbovírus, como o vírus da encefalite transmitida por carrapatos, vírus do Nilo Ocidental, vírus Zika e vírus Chikungunya, vários pontos podem ser aplicados para o vírus Toscana, como condições epidemiológicas (histórico de viagens ou residência em uma área com documentação em - transmissão dentro do período de duas semanas antes do início dos sintomas). Critérios laboratoriais para diagnóstico direto, como isolamento de vírus ou detecção de RNA viral no sangue ou líquido cefalorraquidiano (LCR), usados para os vírus mencionados, também podem ser aplicados ao vírus Toscana.

O patógeno

Os flebovírus são vírus envelopados com um genoma que consiste em três moléculas de RNA de fita simples. O vírus Toscana possui quatro proteínas estruturais:

duas glicoproteínas externas codificadas pelo segmento M;
uma proteína de nucleocapsídeo e uma proteína não estrutural codificada pelo segmento S, e
uma polimerase viral dependente de RNA codificada pelo segmento L.
Os nucleotídeos terminais de cada segmento de RNA genômico são pareados para formar RNAs circulares fechados não covalentemente. As sequências terminais dos segmentos genômicos são conservadas.

Os vírions são esféricos ou pleomórficos (80-120 nm de diâmetro) e apresentam projeções de glicoproteínas de superfície (5-10 nm) embebidas em um envelope de bicamada lipídica. Eles são sensíveis ao calor, solventes lipídicos, formaldeído e detergentes [4].

O vírus Toscana pode apresentar reações serológicas cruzadas com outros flebovírus, particularmente aqueles incluídos nas espécies de flebovírus de Nápoles (febre do flebotomíneo, vírus de Nápoles, vírus Granada e, em menor grau, vírus Arrabida, Balkan, Fermo, Saddaguia) ou flebovírus Punique .

O vírus Toscana foi isolado pela primeira vez em 1971 de flebotomíneos coletados na região da Toscana, na Itália, e a primeira evidência de sua propensão a causar doenças humanas foi relatada em 1983 [5].

O vírus Toscana pertence à espécie Toscana phlebovirus dentro do gênero Phlebovirus na família Phenuiviridae [6,7]. A demarcação das espécies dentro do gênero é ditada por pelo menos 5% de diferença nas sequências dos genes da polimerase. Outros vírus patogênicos humanos dentro deste gênero são o flebovírus e o flebovírus siciliano (todos transmitidos por flebotomíneos), mas também o flebovírus da febre do Vale do Rift transmitido por mosquitos; outras doenças relacionadas a vírus transmitidos por carrapatos que antes eram incluídas no gênero Phlebovirus (Uukkuniemi virusDabie bandavirus Heartland bandavirus ) e agora são reclassificadas tanto no Uukuvirusou nos gêneros Bandavirus . Existem três genótipos dentro da espécie Toscana phlebovirus , também chamados de linhagens A, B e C que são mais ou menos atribuídos a áreas geográficas específicas, embora possa haver sobreposição. Não há associação entre a gravidade da doença ou manifestações específicas e o genótipo. A distribuição do vírus Toscana é impulsionada pela distribuição geográfica de seu vetor. Até o momento, o vírus Toscana foi identificado na Europa e no norte da África [8].

Manifestações clínicas e sequelas

A maioria das infecções são consideradas assintomáticas, embora a proporção exata não seja conhecida. O vírus Toscana pode causar doença febril e infecção neuroinvasiva, podendo levar à morte.

Na maioria dos casos, o período de incubação dura de três a sete dias, mas pode durar até duas semanas; após esse período, há um início súbito de sintomas tipicamente caracterizados por febre alta, cefaléia, erupção cutânea, náusea, vômito, mal-estar e/ou mialgia. Rigidez de nuca é relatada em quase 90% dos casos e encefalite é observada em quase 40% dos casos [9,10]. Além disso, déficits focais (por exemplo, neuropatia craniana, hemiparesia, afasia, ataxia) são frequentemente relatados [11-13]. Em casos raros, foi relatada encefalite fatal [14].

Manifestações clínicas particulares têm sido frequentemente descritas, tais como:

polimielorradiculopatia sensorial [15],
Síndrome de Guillain-Barré [8,16],
envolvimento testicular [17,18],
miosite e fasciíte [19],
hidrocefalia [20,21],
linfadenopatia [22],
transtornos de personalidade [23],
sequelas neurológicas relacionadas a complicações isquêmicas [24] e
surdez [25].

Em um estudo reunindo mais de 1.000 casos da Croácia, França, Grécia, Itália, Malta, Portugal, Romênia, Espanha e Turquia, a idade média dos casos foi de 45 anos, com o paciente mais jovem relatado com três meses de idade e o mais velho com 95 anos. anos ( trabalho inédito de Ayhan & Charrel ).

O diagnóstico diferencial não pode ser feito apenas com base em critérios clínicos. Investigações virológicas são necessárias para estabelecer o diagnóstico da infecção pelo vírus Toscana e realizar diagnósticos diferenciais (por exemplo, infecções pelo vírus do Nilo Ocidental, infecções por enterovírus e herpesvírus).

Epidemiologia

O vírus Toscana circula em vários países do sul da Europa (de oeste a leste, Portugal, Espanha, França, Itália, Malta, Croácia, Bósnia Herzegovina, Kosovo*, Grécia, Chipre e Turquia) e no norte da África (Marrocos, Tunísia, Argélia ) onde causa infecções humanas. Na França, Itália e Tunísia, o vírus Toscana está entre as três causas mais comuns de meningite de verão após enterovírus e herpesvírus (vírus herpes simplex, vírus varicela-zoster) [5,26-30]. É provável que a mesma situação se aplique a vários outros países mediterrâneos onde o vírus Toscana circula em populações de flebotomíneos. Estudos de seroprevalência em vários países (ou seja, Portugal, Espanha, França, Itália, Croácia, Bósnia-Herzegovina, Kosovo*, Malta, Grécia, Turquia, Chipre, Marrocos, Tunísia, Argélia) mostram que o vírus Toscana está entre os arbovírus endêmicos mais prevalentes, com soroprevalências de até 77% relatadas em trabalhadores florestais na Itália [1,31-35]. Estima-se que 250 milhões de pessoas vivam em regiões onde podem estar expostas ao vírus Toscana [36].

Os casos de infecção pelo vírus Toscana são relatados exclusivamente durante o período de atividade do flebotomíneo, de abril a novembro no Mediterrâneo, com pico observado durante o período mais quente (julho a setembro). Até o momento, apenas Phlebotomus ( P.) perniciosus e P. perfiliewi foram formalmente identificados como vetores. No entanto, é altamente provável que outras espécies pertencentes ao subgênero Larroussius ( P. ariasi, P. longicuspis, P. negligência, P. tobbi, etc.) também são vetores do vírus Toscana. A distribuição geográfica do vírus Toscana é muito mais ampla do que se supunha há uma década [8]. A extensão geográfica da área de circulação do vírus Toscana pode ser aparente devido ao aumento da atenção durante a última década e/ou pode ser devido às mudanças climáticas e ao aumento das temperaturas médias anuais, causando a expansão do habitat do flebotomíneo. A extensão da área de circulação do vírus Toscana sugere que, além das duas espécies de vetores reconhecidas ( P. perniciosus e P. perfiliewi ), espécies alternativas de flebotomíneos devem ser consideradas como vetores competentes para o vírus, como P. longicuspis, P. sergenti, P. tobbi, P. negligência e Sergentomyia minuta [37,38].

Atualmente, o reservatório para manutenção da circulação do vírus Toscana não é conhecido. Não há evidências de que humanos ou outros vertebrados, incluindo cães, possam ser hospedeiros amplificadores ou hospedeiros reservatórios. Eles são comumente considerados como hosts sem saída. Cães domésticos saudáveis não são altamente suscetíveis à infecção experimental pelo vírus Toscana e não desenvolvem viremia significativa ou excretam vírus após a infecção, embora possam apresentar títulos significativos de anticorpos neutralizantes [1,39,40]. Consequentemente, cães saudáveis provavelmente não desempenharão um papel significativo nos ciclos de transmissão do vírus Toscana. Não há estudos publicados relatando experimentações em outras espécies de vertebrados.

Transmissão

O vírus Toscana é transmitido aos humanos e outros vertebrados através da picada de uma fêmea infectada de flebotomíneo pertencente a uma espécie competente dentro do gênero Phlebotomus . Até o momento, não há outro modo de transmissão reconhecido. Em particular, os produtos sanguíneos não foram identificados como de risco para a transmissão do vírus Toscana. No entanto, a presença do RNA do vírus Toscana em produtos sanguíneos não é testada em países onde a circulação do vírus está estabelecida.

Diagnóstico

Diagnóstico direto: O vírus pode ser detectado na fase aguda da infecção no LCR e no sangue. É mais frequentemente detectado no LCR porque pacientes sem sinais neurológicos raramente são hospitalizados, o que impede investigações laboratoriais. O vírus Toscana pode ser isolado em cultura celular (Vero, BHK-21, CV-1, SW13). No entanto, o diagnóstico direto é feito principalmente usando técnicas moleculares com recomendações para testes de RT-PCR em tempo real [41-44]. A cinética da presença de RNA viral em fluidos corporais para detecção por RT-PCR é amplamente desconhecida, mas o consenso é que é de curta duração (comunicação entre especialistas em EVD-LabNet).

Sorologia : O diagnóstico sorológico de uma infecção aguda consiste na detecção de uma soroconversão ou aumento de pelo menos quatro vezes nos títulos de anticorpos. Na prática, imunofluorescência indireta (IIFA) e ELISA são comumente usados devido à disponibilidade de kits comerciais [45,46]. A detecção de imunoglobulina M específica também pode ser realizada com IIFA e ELISA. São esperadas reações cruzadas entre vírus antigenicamente próximos ao vírus Toscana, como o flebovírus de Nápoles , o flebovírus de Massilia e o flebovírus de Punique . O ensaio de neutralização é menos propenso a reações cruzadas do que IIFA ou ELISA [47-49].

A resposta humoral contra o vírus Toscana se desenvolve rapidamente e é duradoura [50]. Em pacientes com manifestações neuroinvasivas, a IgM específica pode ser detectada no momento da internação, alguns dias após o início da doença; Os títulos de IgM começam a diminuir um mês após a hospitalização; no entanto, as IgM ainda são detectáveis em 71% dos casos após seis meses, embora as IgM tenham desaparecido no mês 20 [50]. IgG que também são detectados precocemente (100% na admissão hospitalar) persistem em 100% dos casos no sexto mês e 90% dos casos no mês 20 [50]. Não há diferença nos títulos de IgM e IgG de acordo com idade, sexo e gravidade da doença [50].

Interpretação dos resultados: Por analogia com infecções causadas por encefalite transmitida por carrapatos, vírus do Nilo Ocidental, Zika e Chikungunya, a infecção pelo vírus Toscana pode ser considerada como confirmada laboratorialmente em caso de (i) isolamento viral ou detecção de RNA em tecido, sangue , LCR ou outros fluidos, OU (ii) soroconversão ou > quatro vezes em títulos de anticorpos específicos em soros pareados, enquanto a detecção de IgM específica em um único soro deve ser considerada indicativa de um caso provável [3,51]. Para a serologia, devem ser preferidas as técnicas que apresentam a maior especificidade (por exemplo, neutralização da redução da placa, neutralização do vírus ou microneutralização).

Na Europa, o vírus Toscana é um patógeno do grupo de risco 2 e amostras clínicas, isolados de vírus devem ser manuseados de acordo [52].

Gerenciamento e tratamento de casos

Não há terapia específica para infecções pelo vírus Toscana. O tratamento é sintomático e a internação em terapia intensiva é necessária para as formas clínicas mais graves.

Controle de infecções, proteção pessoal e prevenção

Não há vacina licenciada para o vírus Toscana.

As medidas de proteção pessoal contra picadas de flebotomíneos incluem o uso de mosquiteiros tratados com inseticida, dormir ou descansar em quartos com tela ou ar condicionado, usar roupas que cubram a maior parte do corpo e usar repelente de acordo com as instruções indicadas no rótulo do produto.

* Esta designação não prejudica as posições sobre o status e está de acordo com a UNSCR 1244 e a Opinião da CIJ sobre a Declaração de Independência de Kosovo.

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Com Agências

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