Hidroxicloroquina e / ou azitromicina devem ser prescritos para pacientes com sintomas graves de COVID-19 ?

Gerenciamento clínico COVID-19: perguntas freqüentes

cloroquina

1. Foi demonstrado definitivamente algum tratamento médico para melhorar os resultados em um paciente com COVID-19?

No momento, não há terapias médicas que demonstrem definitivamente melhorar os resultados em pacientes com COVID-19. Vários medicamentos demonstraram atividade in vitro contra o vírus SARS-CoV-2 ou potenciais benefícios clínicos em estudos observacionais ou pequenos, não randomizados. Atualmente, os ensaios clínicos randomizados com alimentação adequada estão sendo registrados e são necessários para estabelecer a eficácia dessas terapias propostas.

2. Hidroxicloroquina e / ou azitromicina devem ser prescritos para pacientes com sintomas graves de COVID-19?

Os benefícios clínicos relatados da combinação de hidroxicloroquina e azitromicina para pacientes com COVID-19 vêm de relatos da mídia ou de ensaios não randomizados com pequeno número de participantes

3. Devo interromper os inibidores da BRA / ECA nos meus pacientes mais velhos e naqueles com alto risco de doença grave por COVID-19?

As principais instituições e sociedades, incluindo os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, a Associação Americana do Coração, a Sociedade de Insuficiência Cardíaca da América e o Colégio Americano de Cardiologia, recomendam a continuação dos inibidores da ECA ou medicamentos ARB para todos os pacientes que já prescrevem esses medicamentos para outra indicação. . Atualmente, não há evidências humanas que estabeleçam uma ligação entre o uso desses medicamentos com um risco aumentado de aquisição de COVID-19 ou gravidade da doença.

4. Qual o papel dos medicamentos imunomoduladores, como antagonistas dos receptores da IL-6 ou corticosteroides, no tratamento de pacientes com COVID-19?

Dado o importante papel que a resposta imune desempenha nas complicações do COVID-19, estudos clínicos ativos estão avaliando medicamentos imunomoduladores (como antagonistas dos receptores da IL-6) nessa doença. Em pacientes com “tempestade de citocinas”, caracterizada por elevação acentuada dos marcadores inflamatórios, o uso de antagonistas dos receptores de IL-6 pode ser considerado, preferencialmente no contexto de um ensaio clínico, embora esses medicamentos possam aumentar o risco de infecções secundárias. O papel dos corticosteroides permanece controverso, e as diretrizes atuais da Organização Mundial da Saúde não recomendam seu uso, a menos que exista outra indicação concomitante, como exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica ou choque refratário à pressão.

5. Quais medicamentos foram redirecionados para tratar COVID-19?

Inúmeros agentes demonstram atividade in vitro contra novos coronavírus, incluindo SARS-CoV-2. As telas de bancos de dados de moléculas pequenas identificaram milhares de agentes em potencial. Destes, vários agentes reaproveitados usados para tratar uma variedade de outros estados de doença (por exemplo, HIV e doenças autoimunes) foram propostos como possíveis opções de tratamento para o COVID-19. Lopinavir / ritonavir e cloroquina ou hidroxicloroquina são os medicamentos com mais evidências clínicas, positivas ou negativas, no tratamento de COVID-19. Até o momento, os ensaios clínicos disponíveis não demonstraram que nenhum desses medicamentos seja claramente eficaz.

6. Existem medicamentos experimentais disponíveis para tratar o COVID-19?

O remdesivir está disponível para pacientes infectados com COVID-19 através da inscrição em um ensaio clínico ou aplicativo para acesso de emergência. Nos Estados Unidos, existem três ensaios clínicos em andamento diferenciados pela gravidade da doença (por exemplo, infecção moderada versus infecção grave) e design do estudo (por exemplo, controlado por placebo). O acesso de emergência está disponível através de um programa de acesso expandido. Sites sem acesso a um ensaio clínico podem obter o medicamento dessa maneira. Além disso, o uso compassivo individual de mulheres grávidas e crianças menores de 18 anos com COVID-19 confirmado e manifestações graves da doença pode obter o medicamento dessa maneira. O favipiravir não está disponível atualmente nos Estados Unidos.

7. Como decido se um paciente com COVID-19 precisa de um tratamento específico ou deve receber apenas cuidados de suporte?

A prioridade deve ser a inscrição de um paciente em um ensaio clínico, se ele se qualificar. Se isso não for possível, os pacientes que são estáveis em ambulatório ou não têm evidências de necessidade de oxigênio ou pneumonia por imagem geralmente podem ser tratados apenas com cuidados de suporte. Pacientes com evidência de hipóxia ou pneumonia, especialmente aqueles com fatores de risco para progressão da doença, como idade superior a 65 anos, comorbidades cardíacas ou pulmonares e imunossupressão, podem ser considerados para terapia específica com COVID-19 após discutir os riscos e benefícios com o paciente e de acordo com as orientações locais de tratamento hospitalar.

8. Quais são as limitações de redirecionar medicamentos para o tratamento com COVID-19?

O uso de medicamentos reaproveitados baseia-se no pressuposto de que os benefícios (evidência clínica / in vitro) superam os riscos associados (reações adversas a medicamentos). Uma limitação ao uso de agentes reaproveitados é a propensão desses agentes a causar toxicidade aguda. Essa toxicidade aguda pode superar os benefícios indefinidos de um agente antiviral específico. A toxicidade aumentada com a terapia combinada, como toxicidade no coração ou no fígado, cria um risco adicional potencial e é necessária uma análise de risco versus benefício. No geral, a escassez de evidências demonstrando um benefício claro pode não justificar o risco do (s) agente (s) redirecionado (s). Isso é uma preocupação primordial em pacientes com alto risco de toxicidade e em situações em que eventos adversos podem impedir a entrada em estudos investigacionais.

ECA indica enzima conversora de angiotensina; ARB, bloqueador do receptor da angiotensina; COVID-19, doença de coronavírus 2019; e SARS-CoV-2, coronavírus com síndrome respiratória aguda grave 2.

Limitações

Esta revisão tem várias limitações a serem observadas.

Primeiro, o enorme volume e o ritmo acelerado da literatura publicada sobre o tratamento do COVID-19 significa que as descobertas e recomendações da pesquisa estão em constante evolução à medida que surgem novas evidências.
Segundo, os dados de tratamento publicados até o momento derivam exclusivamente de dados observacionais ou pequenos ensaios clínicos (nenhum com mais de 250 pacientes), introduzindo riscos mais altos de viés ou imprecisão em relação à magnitude do tamanho do efeito do tratamento. Terceiro, nossa revisão concentrou-se apenas em pacientes adultos e os dados podem não ser aplicáveis a populações pediátricas. Quarto, os artigos eram limitados a publicações ou traduções em inglês, de modo que faltavam dados internacionais relevantes.

Conclusões

A pandemia de COVID-19 representa a maior crise global de saúde pública dessa geração e, potencialmente, desde o surto de pandemia de influenza de 1918. A velocidade e o volume dos ensaios clínicos lançados para investigar possíveis terapias para o COVID-19 destacam a necessidade e a capacidade de produzir evidências de alta qualidade, mesmo no meio de uma pandemia. Nenhuma terapia foi demonstrada eficaz até o momento.

Editores da seção:

Edward Livingston, MD, editor adjunto, e Mary McGrae McDermott, MD, editor adjunto.

Submissões: Incentivamos os autores a enviar trabalhos para serem considerados como Revisão. Entre em contato com Edward Livingston, MD, em Edward.livingston@jamanetwork.org ou Mary McGrae McDermott, MD, em mdm608@northwestern.edu .

Artigo Informações

Autor correspondente: James B. Cutrell, MD, Divisão de Doenças Infecciosas e Medicina Geográfica, Departamento de Medicina, Universidade do Texas Southwestern Medical Center, 5323 Harry Hines Blvd, Dallas, TX 75390-9113 ( james.cutrell@utsouthwestern.edu ).

Aceito para publicação: 3 de abril de 2020.

Publicado on-line: 13 de abril de 2020. doi: 10.1001 / jama.2020.6019

Contribuições dos autores: O Dr. Cutrell teve acesso total a todos os dados do estudo e assume a responsabilidade pela integridade dos dados e pela precisão da análise dos dados.

Conceito e design: Todos os autores.

Aquisição, análise ou interpretação de dados: Monogue, Jodlowski, Cutrell.

Redação do manuscrito: Todos os autores.

Revisão crítica do manuscrito quanto a importantes conteúdos intelectuais: Monogue, Jodlowski, Cutrell.

Suporte administrativo, técnico ou material: Cutrell.

Supervisão: Cutrell.

Divulgações de conflitos de interesse: o Dr. Cutrell relatou ter recebido apoio não financeiro de Regeneron e Gilead fora do trabalho enviado. Nenhuma outra divulgação foi relatada.

Contribuições adicionais: Agradecemos aos nossos médicos de doenças infecciosas e colegas de farmácia da UT Southwestern e seus respectivos hospitais, Clements University Hospital, Parkland Hospital e VA North Texas Health Care System por suas discussões sobre o tratamento clínico do COVID-19.

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