Questionário para investigação de casos suspeitos de Febre Amarela - Minas Gerais

FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE SURTO DE FEBRE AMARELA, MINAS GERAIS, 2017/2018.

Questionário para investigação de casos suspeitos de Febre Amarela - Minas Gerais

Nº do questionário: ___________ Nº do Sinan: _________________ Nº do prontuário: __________________

Município: ________________________________ Unidade Regional de Saúde ____________________

DADOS IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome: ________________________________________________________________________________________

Nº cartão SUS: ____________________________ Data de nascimento: _____/_____/_____Idade:______ (D)(M)(A)

Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Se sexo feminino, gestante: ( ) sim ( ) não ( ) não sei

Raça/cor (ler opções): ( )Branca ( )Preta ( )Amarela ( )Parda ( )Indígena ( )Ignorado Até que série estudou: _____

Endereço de residência: ___________________________________________________________________________

Complemento/referência: __________________________________Bairro/Localidade: _______________________

Município: _____________________________________________ Distrito: _________________________________

Zona: ( ) Urbana ( ) Periurbana ( ) Rural ( ) Silvestre

Distância aproximada até a mata: ________________ Distância aproximada até o rio/córrego: ________________

Telefone(s): _____________________________________________________________________________________

Ocupação (principal atividade nos últimos 15 dias antes de adoecer):______________________________________

Local de trabalho:________________________________________________________________________________

Bairro/Localidade:________________________________ Município:______________________________________

Distrito: __________________________________________ Zona: ( ) Urbana ( ) Periurbana ( ) Rural ( ) Silvestre

Distância aproximada até a mata: ________________ Distância aproximada até o rio/corrego: ________________

Se entrevista realizada com familiar do paciente (nos casos de óbitos e paciente internado):

Nome do entrevistado: ____________________________________________________________________________

Parentesco com o paciente: ________________________________ Telefone de contato: ____

Fonte:Gov.MG

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