Mitos e Fatos
"O tratamento para a enfermidade da dependência química só funcionará se o paciente quiser". Mito ou fato?
Esta questão se torna relevante, pois, a despeito da gravidade da dependência química, dos incalculáveis prejuízos bio-psico-sociais que acarreta e por existir tratamento, é crença em nosso meio que "o tratamento só funciona se o paciente quiser". Portanto, algumas reflexões devem ser realizadas.
Primeira: a dependência química é considerada síndrome, apresenta um quadro clínico, é classificada no Código Internacional de Doenças – CID (1) e no Manual Estatístico de Doenças – DSM (2), assim como outras enfermidades. Além disso, não há questionamentos sobre a existência de tratamentos para a dependência química. Então, como entender que "o tratamento só funcionará se o paciente quiser?" Existe uma diferença que deve ser pontuada entre "existir tratamento efetivo para uma doença" e "o paciente aderir ao tratamento a esta doença". Neste aspecto, é válido ilustrar o que ocorre nas enfermidades hipertensão arterial ou diabetes, para as quais existem tratamentos efetivos, mas que só funcionarão se o paciente aderir. E, certamente, adesão é muito diferente de desejo. Portanto, um tratamento só apresenta probabilidade de ser efetivo se o paciente aderir a ele. O simples desejo do paciente em se tratar ou não, não tem o poder de interferir na efetividade do tratamento existente para qualquer enfermidade.
Segunda: para ocorrer síndrome da dependência química é necessário que aconteça uma série de alterações no organismo causada pela administração de substâncias que agem em todo o corpo, preferencialmente no sistema nervoso central, levando a uma alteração de todo o seu funcionamento, através de um processo de neuro-adaptação. Como conseqüência, estas alterações acabam por interferir no comportamento do usuário. Entre outras, o mal estar e desconforto, característicos da síndrome de dependência, aumenta a probabilidade de que o indivíduo busque usar novamente a substância na tentativa de aliviar o seu desconforto. Além disso, esse quadro pode levar à crença de que a pessoa "não consegue" ficar sem o uso da droga.
Terceira: a sensação de bem estar ou prazer que as substâncias psicoativas geram, o quadro clínico da síndrome da dependência de drogas, a culpa e a vergonha que a maioria dos usuários sentem e o ainda existente preconceito social, contribuem para que o portador desta enfermidade "não queira" ou não consiga pedir ajuda através de um tratamento. Isto, por outro lado, não significa que o tratamento para a síndrome da dependência química "não funcione".
Tratamento: voluntário, não voluntário ou compulsório?
Outro aspecto que vale ressaltar é que a maioria dos usuários e/ou dependentes de drogas que chega a um serviço de saúde para tratamento, não o faz de forma totalmente voluntária. Entenda-se aqui que o termo voluntário significa que o paciente tenha, por si mesmo, chegado à conclusão de sua necessidade de buscar ajuda e, conseqüentemente, tenha ido, por sua iniciativa, buscar tratamento.
Relatório da reunião européia sobre tratamento não voluntário para a dependência de álcool e drogas, promovido pela Organização Mundial de Saúde em 1999 em Moscou, afirma que "muito pouco tratamento é totalmente voluntário" (3). De fato, a grande maioria dos usuários e/ou dependentes de drogas entra no tratamento de forma "pressionada". Pressionados por quem ou por o que? Por familiares, por amigos, pelo local de trabalho ou pelo sistema de justiça.
Pode-se então afirmar que, quando estabelecido como critério a decisão do paciente em se tratar, existem três modalidades de tratamento: o voluntário, o não voluntário e o compulsório. As modalidades supracitadas diferenciam-se do tratamento compulsório por ser este determinado por mandado judicial após avaliação e parecer dos profissionais de saúde mental.
Tratamento e motivação
A literatura científica sobre o tema evidencia, entre outros, três aspectos de absoluta relevância: 1) proporcionalmente, o número de usuários e/ou dependentes de drogas que buscam tratamento é muito pequeno em relação aos que o necessitam; (4) 2) entre os que o buscam, a adesão é muito baixa (5) e 3) que a motivação para o tratamento, responsável pela mudança do comportamento, é uma das variáveis que mais contribui na busca, na adesão e no prognóstico do quadro.(6).
Portanto, parece óbvio que um dos componentes que merece a especial atenção de todos os profissionais que atuam, de forma direta ou indireta, com usuários e/ou dependentes de drogas, é desenvolver estratégias motivacionais que, de forma efetiva, permitam uma maior busca e adesão ao tratamento.
Existe um amplo corpo de pesquisa sobre a importância da motivação para o tratamento de usuários e/ou dependentes de drogas lícitas e ilícitas. O Doutor William Miller, atualmente Diretor dos Departamentos de Psicologia e Psiquiatria, bem como do Center on Alcoholism, Substance Abuse and Addictions da University of New México, foi, no início da década de 80, o idealizador do que hoje é conhecido como Entrevista Motivacional. Segundo ele, a "Entrevista Motivacional é uma abordagem diretiva centrada no cliente para dar início à mudança de comportamento ajudando-o a resolver a ambivalência".(7) Combina elementos de estilo, como calor humano e empatia, e elementos de técnica, como perguntas-chave e escuta reflexiva.(8)
O Conselho de Filósofos em 1981 declarou que "motivação pode ser definida como a probabilidade de que uma pessoa entre, continue e adote uma estratégia de mudança específica" (9). Com relação aos usuários e/ou dependentes de drogas a mudança desejada é a de um comportamento adictivo para um comportamento saudável.
Segundo Miller (10), a motivação não é um traço inerente aos indivíduos e depende do contexto. Enfatiza também que é necessário que haja uma mudança na ênfase do adjetivo passivo motivado para o verbo motivar. Pode-se daí inferir que, todos os profissionais e cidadãos comprometidos com a redução da demanda por drogas, devem investir seus melhores esforços no sentido de motivar usuários e/ou dependentes de drogas para o tratamento.
Mas, na prática, como motivar? Como fazer com que usuários e/ou dependentes de drogas cheguem à conclusão de que é necessário mudar de um comportamento que envolve o uso de drogas para um comportamento saudável?
Em realidade, a motivação para uma mudança ocorre, via de regra, em duas circunstâncias: quando existe a percepção de que algo de bom vá acontecer, ou seja, a aquisição de um benefício, ou de que algo de ruim não vá ocorrer, ou seja, a evitação de um prejuízo. Miller (10) aponta abordagens motivacionais que vêm se mostrando eficazes para o tratamento de comportamentos adictivos:
Oferecer orientação
Remover barreiras
Proporcionar escolhas
Diminuir o aspecto desejável do comportamento
Praticar a empatia
Proporcionar feedback
Esclarecer objetivos
Ajudar ativamente
Seguem abaixo situações, sugestões e exemplos nas quais cada abordagem motivacional supracitada pode ser empregada.
Orientação ao paciente:
Via de regra, o usuário e/ou dependente de drogas não possui conhecimento suficiente sobre as características das substâncias que está utilizando, a forma como agem no cérebro e as conseqüências do uso. Geralmente lhe falta subsídios sobre a enfermidade da dependência química, suas peculiaridades e possibilidade de tratamento. Observa-se também, com certa freqüência, desconhecimento sobre a legislação vigente relacionada ao porte de substâncias ilícitas. Estudos têm demonstrado que quando um médico aconselha sistematicamente seus pacientes a pararem de fumar ou mudarem seus hábitos de beber, a probabilidade de eles o fazerem, aumenta. Orientar o paciente a identificar seu problema e situações de risco e tornar claro a importância da mudança. Motivação da Cibele?
Remoção de barreiras
Não é raro o paciente que procura tratamento apresentar impedimentos quando é feita a proposta para o seguimento que, envolverá mudanças. Como a maioria deles chega de forma "pressionada", é comum a apresentação de empecilhos, tais como impossibilidades de horários, falta de condições financeiras, entre outras. É fundamental que, de forma empática, o profissional expresse que entende as dificuldades apresentadas e possa encontrar formas de removê-las. Neste aspecto, contar com o auxílio de equipe interdisciplinar que contribua na remoção de barreiras, pode ser uma estratégia valiosa.
Proporcionar escolhas
De modo geral, às pessoas não lhes agrada que lhes digam o que deve ser feito. Isso é particularmente exacerbado no usuário e/ou dependente de drogas. Por essa razão, é importante que, quando possível tecnicamente, a abordagem terapêutica possa ser planejada juntamente com o cliente, já que não existe nenhuma intervenção terapêutica que tenha se mostrado eficaz para todos os pacientes. Além disso, o vínculo com o terapeuta e a probabilidade de sucesso do tratamento, podem aumentar quando o paciente percebe que existe respeito por suas escolhas.
Diminuir o aspecto desejável do comportamento (diminuir o atrativo do uso de drogas através do aumento da conscientização das conseqüências negativas e riscos associados ao uso)
Isto é particularmente importante, pois, muito freqüentemente, o comportamento de uso de drogas é percebido como desejável. Um clássico exemplo entre jovens e adolescentes é a crença equivocada que, frente a um convite ou oferta para o uso de drogas, deve haver uma concordância em usar apenas para se sentir aceito pelo grupo, sem a adequada avaliação dos riscos envolvidos. É necessário ajudar o paciente a perceber as conseqüências negativas do comportamento, salientando seu lado nocivo. Outra forma é analisar os fatos de forma que as conseqüências positivas do comportamento sejam diminuídas e as negativas aumentadas. Em suma, fazer com o paciente a análise custo-benefício.
Praticar a empatia
Miller enfatiza que o tipo de empatia que contribui no surgimento da motivação não é a capacidade de identificar-se com as vivências de uma pessoa, e sim "a habilidade específica e que pode ser aprendida para que haja a compreensão dos significados de outra pessoa pelo uso da escuta reflexiva". Isto não significa concordar com o paciente. Em outras palavras, é possível compreender as colocações do paciente sem concordar com elas. Por exemplo, é possível compreender que, durante o início do tratamento e na fase inicial de abstinência, o paciente sinta desejo de voltar a usar a substância. Porém, essa compreensão não significa que o terapeuta estará de acordo com o uso.
Proporcionar feedback
É importante verbalizar, de forma sistemática ao paciente, como está o andamento de seu processo terapêutico. Avanços e conquistas devem ser pontuados, bem como os objetivos que ainda não foram alcançados. Por ser um processo de médio a longo prazo, tal abordagem permite que o paciente adquira autoestima e autoconfiança em seu potencial para a mudança. Nos casos nos quais, em função da dependência química, o paciente apresenta muitas perdas, é comum, no passar do tempo, que o paciente tenha a percepção de que "as coisas não estão melhorando". Nesse momento é de muita valia que o terapeuta realize uma avaliação ponto-a-ponto, relembrando ao paciente suas condições no momento da primeira entrevista e todos os avanços obtidos até o presente.
Esclarecer objetivos
Estudos apontaram que quando existem metas definidas a serem alcançadas, o processo de mudança torna-se facilitado. (11) Vale ressaltar que é de suma importância que as metas estabelecidas sejam alcançáveis. Cabe ao terapeuta, junto com seu paciente, avaliar cuidadosamente a viabilidade ou não das metas propostas. Não é raro que usuários e/ou dependentes de drogas estabeleçam metas de forma impulsiva ou um tanto mágica. É necessário que, de forma respeitosa e participativa, o paciente aprenda a avaliar as possibilidades de ter suas metas alcançadas. Além disso, o "atingir metas" contribui na construção da autoestima, além de funcionar como um importante motivador para a continuidade do tratamento.
Ajudar ativamente
Existem várias formas de ajudar ativamente um paciente. Porém, é de muito benéfico quando o terapeuta consegue expressar seu real interesse no processo de mudança do paciente. Isso pode ser feito através da demonstração de preocupação como telefonemas, encaminhamentos céleres e estar à disposição. Já está evidenciado que uma atitude neutra ou passiva por parte do terapeuta, não é a postura mais efetiva para ajudar um usuário e/ou dependente de drogas.
Além das estratégias motivacionais, Miller e Rollnick (10) descrevem cinco princípios básicos que funcionam como um guia prático para a aplicação da entrevista motivacional. Eles revelam também a filosofia que embasa esta abordagem. São eles: 1) expressar empatia, 2) desenvolver a discrepância, 3) evitar a argumentação, 4) acompanhar a resistência e 5) promover a auto-eficácia.
Vários estudos têm demonstrado a efetividade da entrevista motivacional para o tratamento de usuários e/ou dependentes de drogas. Entre eles, estudo conduzido por Brown e Miller (12) comparou os resultados em dois grupos de pacientes que apresentavam dependência do álcool e estavam entrando em um programa de tratamento hospitalar. Após todos terem sido avaliados, um grupo recebeu a intervenção motivacional e o outro (grupo controle) apenas o tratamento padrão oferecido a todos os pacientes no programa hospitalar. Os resultados do estudo evidenciaram que o grupo de pacientes que recebeu a intervenção motivacional apresentou melhores resultados que o grupo controle, comprovados através de uma maior redução no padrão de beber, bem como do aumento da participação no tratamento. Os autores enfatizam ainda que, a abordagem realizada de uma maneira empática e suportiva, contribuiu para aumentar a motivação para o tratamento e, conseqüentemente, exercer um amplo efeito nos resultados terapêuticos.
O uso da entrevista motivacional no Programa de Justiça Terapêutica
Considerando o público para o qual o Programa de Justiça Terapêutica pode ser aplicado, ou seja, os usuários e/ou dependentes de drogas que tenham cometido um delito de menor potencial ofensivo (13), a entrevista motivacional reúne os quesitos necessários como abordagem terapêutica a ser empregada no tratamento previsto pelo Programa.
Entre vários estudos sobre a importância em facilitar e manter usuários de drogas em tratamento, destaca-se o conduzido por Marllat e colaboradores. São analisados vários aspectos e componentes que interferem na busca e manutenção do tratamento. Os autores fazem uma crítica ao modelo que afirma que os usuários e/ou dependentes de drogas negarão ou minimizarão seus problemas e serão desmotivados para buscar ajuda até que atinjam o "fundo do poço", ou seja, até que a enfermidade atinja estágios de muita gravidade ocasionando perdas importantes em vários aspectos de suas vidas. Afirmam que o modelo apresenta uma premissa circular sobre o papel da motivação intrínseca na busca de ajuda e para mudar o comportamento de forma bem sucedida. Ou seja, que somente os indivíduos intrinsecamente motivados buscarão ajuda e mudarão. E aqueles que não o fazem é porque não estão intrinsecamente motivados para tal. Ainda no mesmo estudo, os autores citam intervenções para facilitar o encaminhamento e a entrada no tratamento. Entre elas, são mencionadas as motivacionais que têm como objetivo aumentar a probabilidade que usuários de drogas entrem e permaneçam em tratamento, bem como participem ativamente de uma estratégia de mudança (14).
Os infratores de menor potencial ofensivo que são usuários e/ou dependentes de drogas passam a ter quase que "automaticamente", através do Programa de Justiça Terapêutica, uma motivação para entrar em tratamento, desde que lhe é oferecida, após avaliação por equipe de saúde, a possibilidade de escolher entre fazer tratamento ou responder ao processo criminal. O Programa de Justiça Terapêutica também prevê que, uma vez atendidos os requisitos do tratamento, atestado pelo provedor de saúde, o infrator não ficará com antecedentes criminais.
Apesar do relevante apoio institucional que vem recebendo e dos efetivos resultados que vem demonstrando em outros países, o Programa de Justiça Terapêutica tem recebido algumas críticas por parte de um pequeno grupo de profissionais que entende que sua proposta não é baseada em uma escolha. Não é esse nosso entendimento. Ele pode ser entendido, no máximo, como um tipo de tratamento "pressionado", como o é a imensa maioria. O que muda é que a "pressão" é realizada pelo sistema de justiça e não por familiares, amigos ou local de trabalho. Conforme descrito no relatório da Organização Mundial da Saúde, Non-voluntary Treatment of Alcohol and Drug-Dependence: A European Perspective (3), "uma das principais características do tratamento não-voluntário é a negociação com o usuário e suas pessoas significativas, com o objetivo de motivá-lo para uma ativa participação nos programas terapêuticos". Além disso o relatório também afirma que "quando um programa de tratamento não-voluntário é adequadamente organizado e implementado, ele é efetivo na redução do crime e na melhoria da qualidade de vida do usuário de drogas".
Considerando as peculiaridades que envolvem o infrator usuário e/ou dependente de drogas, considerando o avanço social que representa a proposta do Programa de Justiça Terapêutica e considerando as premissas que embasam as estratégias motivacionais, entende-se que estas representam uma promissora e efetiva abordagem terapêutica capaz de libertar os indivíduos que estão presos no binômio droga-crime. E mais: na maioria das vezes consegue transformar um tratamento a princípio não voluntário em um processo onde o paciente opta pela mudança de seu comportamento autodestrutivo para um comportamento saudável com melhora significativa em sua qualidade de vida.
Referência bibliográfica
(1) World Health Organization. Classificação das Doenças Mentais e de Comportamento da CID – 10. Descrição Clínica e Diretrizes Diagnósticas. Porto Alegre: Artes Médicas; 1993.
(2) American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM-IV. 4th ed. Washington, DC; 1994.
(3) World Health Organization. Non-voluntary Treatment of Alcohol and Drug-Dependence: A European Perspective. Report of the meeting in Moscow, Russia, April 22-23, 1999. Regional Office for Europe: 1999.
(4) Stanton, M.D. The role of family and significant others in the engagement and retention of drug-dependent individuals. In: Beyond the Therapeutic Alliance: keeping the drug dependent individual in treatment. National Institute on Drug Abuse, Monograph Series 165, 1997. p 157-180.
(5) Onken, L.S., Blaine, J.D. and Boren, J.J.Treatment for drug addiction: it won’t work if they don’t receive it. In: Beyond the Therapeutic Alliance: keeping the drug dependent individual in treatment. National Institute on Drug Abuse, Monograph Series 165, 1997. p 1-3.
(6) DiClemente, C.C., Scott, C.W. Stages of change: interactions with treatemnt compliance and involvement. In: Beyond the Therapeutic Alliance: keeping the drug dependent individual in treatment. National Institute on Drug Abuse, Monograph Series 165, 1997. p 131-151.
(7) Rollnick, S. and Miller, W.R. What is motivational interviewing? Behavioural and Cognitive Psychoterapy, 1995, 23, p 325-334.
(8) Miller, R.W. Motivational interviewing: research, practice, and puzzles. Addictive Behaviors, 1996, 21(6), p 835-842.
(9) Miller, W.R. Motivation for treatment: A review with special emphasis on alcoholism. Psychological Bulletin, 1985, (98) 84–107.
(10) Miller, W.R, Stephen, R. Entrevista Motivacional – preparando as pessoas para a mudança de comportamentos adictivos. Porto Alegre: Artmed Editora; 2001.
(11) Locke, E.A, Shaw, K.N., Saari, L.M. and Latham, G.P. Goal setting and task performance: 1969-1980. Psychological Bulletin, 1990, 125-152.
(12) Brown, J.M. & Miller, W.R. Impact of motivational interviewing on participation and outcome in residential alcoholism treatment.Psychology of Addictive Behaviors, 1993, 7(4), p 211-218.
(13) Silva, R.O., Bardou, L.A.P., Freitas, C.C. e Pulcherio, G. Justiça Terapêutica – um programa judicial aos infratores envolvidos com drogas. In: Pulcherio, G., Bicca, C., Silva, FA. Álcool, Outras Drogas, Informação: o que cada profissional precisa saber. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2002. p 213-224.
(14) Marlatt, A., Tucker J., Donovan D., Vuchinich RE. Help-Seeking by Substance Abusers: the role of harm reduction and behavioral-economic approaches to facilitate treatment entry and retention. In: Beyond the Therapeutic Alliance: keeping the drug dependent individual in treatment. National Institute on Drug Abuse, Monograph Series 165, 1997. p 44-84.
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