O surto que inventou a terapia intensiva

O surto que inventou a terapia intensiva,por Hannah Wunsch

Um esforço heroico da comunidade em um hospital ousado salvou vidas, levou aos ventiladores de hoje e revolucionou a medicina - traz lições para os nossos tempos.

Estudantes de medicina ventilam manualmente crianças com poliomielite no Hospital Blegdams, em Copenhague, em 1953. Crédito: Medical Museion, Univ. Copenhagen

O número de internações hospitalares foi maior do que a equipe já havia visto. E as pessoas continuaram vindo. Dezenas por dia. Eles estavam morrendo de insuficiência respiratória. Médicos e enfermeiros aguardavam, incapazes de ajudar sem equipamento suficiente.

Foi a epidemia de poliomielite de agosto de 1952, no Hospital Blegdam, em Copenhague. Esse evento pouco conhecido marcou o início da medicina intensiva e o uso de ventilação mecânica fora da sala de operações - o mesmo cuidado que está no coração para diminuir a crise do COVID-19.

Em 1952, o pulmão de ferro era a principal maneira de tratar a paralisia que impedia a respiração de algumas pessoas com poliovírus. Copenhague foi o epicentro de uma das piores epidemias de pólio que o mundo já havia visto. O hospital admitia 50 pessoas infectadas diariamente e, a cada dia, 6 a 12 desenvolviam insuficiência respiratória. A cidade inteira tinha apenas um pulmão de ferro. Nas primeiras semanas da epidemia, 87% das pessoas com poliomielite bulbar ou bulboespinal, nas quais o vírus ataca o tronco cerebral ou nervos que controlam a respiração, morreram. Cerca de metade eram crianças.

Desesperado por uma solução, o médico chefe de Blegdam convocou uma reunião. Solicitado a comparecer: Bjørn Ibsen, um anestesista retornou recentemente de um treinamento no Hospital Geral de Massachusetts, em Boston. Ibsen teve uma ideia radical. Isso mudou o curso da medicina moderna.

Salvadores de estudantes

O pulmão de ferro usava pressão negativa. Cria um vácuo ao redor do corpo, forçando as costelas e, portanto, os pulmões, a se expandirem; o ar então entra na traqueia e nos pulmões para preencher o vazio. O conceito de ventilação com pressão negativa já existe há centenas de anos, mas o dispositivo que se tornou amplamente usado - o 'respirador Drinker' - foi inventado em 1928 por Philip Drinker e Louis Agassiz Shaw, professores da Escola de Saúde Pública de Boston. , Massachusetts. Outros passaram a refiná-lo, mas o mecanismo básico permaneceu o mesmo até 1952.

Os pulmões de ferro resolveram apenas parcialmente o problema da paralisia. Muitas pessoas com poliomielite  ainda morreram. Entre as complicações mais freqüentes estava a aspiração - o conteúdo da saliva ou do estômago seria sugado da parte de trás da garganta para os pulmões quando uma pessoa estivesse fraca demais para engolir. Não havia proteção das vias aéreas.

Ibsen sugeriu a abordagem oposta. Sua ideia era soprar ar diretamente nos pulmões para fazê-los expandir e depois permitir que o corpo relaxasse e expirasse passivamente. Ele propôs o uso de uma traqueostomia: uma incisão no pescoço, através da qual um tubo entra na traqueia e fornece oxigênio aos pulmões, e a aplicação de ventilação com pressão positiva. Na época, isso costumava ser feito brevemente durante a cirurgia, mas raramente era usado em uma enfermaria de hospital.

Ibsen recebeu permissão para experimentar a técnica no dia seguinte. Até o que sabemos o nome de seu primeiro paciente foi Vivi Ebert, uma menina de 12 anos à beira da morte por poliomielite paralítica. Ibsen demonstrou que funcionava. A traqueostomia protegeu seus pulmões da aspiração e, apertando uma bolsa presa ao tubo, Ibsen a manteve viva. Ebert sobreviveu até 1971, quando ela finalmente morreu de infecção no mesmo hospital, quase 20 anos depois.

O plano foi elaborado para usar essa técnica em todos os pacientes em Blegdam que precisavam de ajuda para respirar. O único problema? Não havia ventiladores.

Versões muito antigas de ventiladores de pressão positiva existiam por volta de 1900, usadas para cirurgia e por equipes de resgate durante acidentes de mineração. Outros desenvolvimentos técnicos durante a Segunda Guerra Mundial ajudaram os pilotos a respirar as pressões crescentes em grandes altitudes. Mas os ventiladores modernos, para sustentar uma pessoa por horas ou dias, ainda tinham que ser inventados.

O que se seguiu foi um dos episódios mais notáveis ​​da história da assistência médica: em turnos de seis horas, estudantes de medicina e odontologia da Universidade de Copenhague estavam sentados ao lado de cada pessoa com paralisia e os ventilavam à mão. Os estudantes apertavam uma bolsa conectada ao tubo de traqueostomia, forçando o ar para os pulmões. Eles foram instruídos em quantas respirações administrar a cada minuto e ficaram ali, hora após hora. Isso durou semanas e meses, com centenas de alunos entrando e saindo. Em meados de setembro, a mortalidade de pacientes com poliomielite com insuficiência respiratória havia caído para 31%. Estima-se que o esquema heroico salvou 120 pessoas.

Grandes ideias surgiram da epidemia de pólio em Copenhague. Uma delas foi uma melhor compreensão do porquê as pessoas morreram de poliomielite. Até então, pensava-se que a insuficiência renal era a causa. Ibsen reconheceu que a ventilação inadequada causou o acúmulo de dióxido de carbono no sangue, tornando-o muito ácido - o que causou o desligamento dos órgãos.

Três lições adicionais são centrais hoje. 

1. Primeiro, Blegdam demonstrou o que pode ser alcançado por uma comunidade médica que se reúne, com foco e resistência notáveis.
2.  Segundo, provou que era possível manter as pessoas vivas por semanas e meses, com ventilação com pressão positiva. 
3. Terceiro, mostrou que, ao reunir todos os pacientes que lutavam para respirar, era mais fácil cuidar deles em um local em que médicos e enfermeiros tinham experiência em insuficiência respiratória e ventilação mecânica.

Assim, nasceu o conceito de unidade de terapia intensiva (UTI). Após a instalação da primeira em Copenhague, no ano seguinte, as UTIs proliferaram. E o uso de pressão positiva, com ventiladores em vez de estudantes, tornou-se a norma.

Nos primeiros anos, muitos dos recursos de segurança dos ventiladores modernos não existiam. Os médicos que trabalharam nas décadas de 1950 e 1960 descrevem cuidar de pacientes sem alarmes; se o ventilador for desconectado acidentalmente e a enfermeira não tomar ciência, a pessoa morrerá. Os primeiros ventiladores forçavam as pessoas a respirar a um ritmo definido, mas os modernos percebem quando um paciente quer respirar e, em seguida, ajudam a fornecer um impulso de ar para os pulmões, a par do corpo. O aparelho original também reunia informações limitadas sobre a rigidez ou complacência dos pulmões e dava a todos uma quantidade fixa de ar a cada respiração; as máquinas modernas realizam muitas medições dos pulmões e permitem escolhas quanto à quantidade de ar liberado a cada respiração. Todos esses são refinamentos dos ventiladores originais, que eram essencialmente foles e tubos automáticos.

Falta iminente

Alguns anestesistas e médicos intensivistas, inclusive eu, marcam 26 de agosto como o "dia de Bjørn Ibsen" - o dia que Ibsen propôs usar ventilação com pressão positiva para salvar vidas. A maioria das pessoas não tem ideia do que deve a esse médico notável e seus colegas em Copenhague. Aqueles de nós que vivem em países de alta renda assumiram como certa que, se ficarmos doentes o suficiente para lutar para respirar, de pneumonia, ataque cardíaco ou qualquer outra causa, seremos colocados em um ventilador.

No meu trabalho diário, avalio rotineiramente quais pacientes precisam de suporte ventilatório, trabalhando com uma equipe dedicada de enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas,  e outros para prestar cuidados. Nunca em mais de 20 anos de treinamento e prática nos Estados Unidos e no Canadá tive que questionar se havia um ventilador disponível.

Mas eu sempre soube que essa possibilidade se aproximava. Minha pesquisa se concentra em quantificar a disponibilidade e a natureza dos leitos de UTI de país para país, examinando a grande variabilidade na provisão. Mesmo em tempos comuns, a demanda por leitos de UTI e ventiladores pode aumentar, por exemplo, todos os anos durante a temporada de influenza. Tive a sorte de trabalhar em lugares onde essa tensão em tempos normais é facilmente absorvida. Em muitas partes do mundo, essas instalações não existem; em alguns hospitais, particularmente em países de baixa renda, o que é considerado um leito de UTI é simplesmente aquele que é equipado para fornecer oxigênio suplementar a um paciente, mas não com um ventilador.

Na pandemia de COVID-19, o espectro de cuidados sem ventiladores elevou sua cabeça, mesmo em países com os melhores suprimentos, como a Alemanha e os Estados Unidos. Que tantos médicos podem não ter alternativa, exceto assistir pacientes morrerem, lembra a década de 1950 e antes.

Ainda não sabemos a verdadeira taxa de mortalidade por COVID-19. Isso ocorre em parte devido à terrível falta de testes generalizados em muitos países, o que dificulta a compreensão de quantos foram infectados. É também porque, até agora, a maioria dos pacientes em países de alta renda que precisaram de terapia intensiva e um ventilador tiveram ambos.

Estão sendo feitas comparações com a pandemia de gripe de 1918 - estranhamente, há pouco mais de um século - que teve uma mortalidade que pode resultar similar. Mas esse surto ocorreu sem um ventilador à vista. Essa nova doença, de fato, é mais mortal? Graças ao que meus predecessores aprenderam em Copenhague há quase 70 anos, podemos, em algumas partes do mundo, compensar o caos do COVID-19 com ventilação mecânica e cuidados intensivos sofisticados que não estavam disponíveis em 1918. Mas como a COVID- 19 continua a se espalhar em áreas que não têm leitos de UTI - ou não são suficientes - para que, infelizmente, aprendamos o verdadeiro curso natural desse novo vírus.

doi: 10.1038 / d41586-020-01019-y