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Febre maculosa no Brasil: estudo da mortalidade para a vigilância epidemiológica
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1. DOENÇAS VINCULADAS A CARRAPATOS
No Brasil, as bactérias do gênero Rickettsia são os únicos agentes patogênicostransmitidos por carrapatos reconhecidos atualmente por acometerem o ser humano;muito embora outros agentes patogênicos, tais como os protozoários Babesia e Rangeliae as bactérias Ehrlichia e Anaplasma, sejam identificados em território brasileiro, suasocorrências aparentemente estão restritas a animais domésticos e silvestres.No que tange às borrélias, incluindo-se a Borrelia burgdorferi, agente etiológico dadoença de Lyme, frequentemente reportada em países do hemisfério norte, à luz dosdados disponíveis atualmente não há identificação direta comprovada ou isolamento detais agentes em humanos, sendo que os carrapatos vetores de B. Burgdorferi são carrapatosdo grupo Ixodes ricinus, não havendo relação entre esse bioagente e carrapatos do gêneroAmblyomma. Portanto, a doença de Lyme não é considerada uma doença de ocorrênciaautóctone no estado de São Paulo.No estado de São Paulo, há duas doenças distintas causadas por bactérias do gêneroRickettsia: a febre maculosa causada pela bactéria Rickettsia rickettsii, tradicionalmenteconhecida por febre maculosa brasileira, e a febre maculosa causada pela bactériaRickettsia parkeri.A doença causada por R. rickettsii pode se apresentar com dois perfisecoepidemiológicos distintos. Na Região Metropolitana de São Paulo (RMSP), área deMata Atlântica de altitude já muito fragmentada, a riquétsia é transmitida pelo carrapatoAmblyomma aureolatum. Nessa região, não se observa uma sazonalidade definida, a infecção frequentemente ocorre dentro do domicílio e há importante acometimento decrianças pequenas.Por outro lado, em municípios do interior do estado de São Paulo, a febremaculosa está associada ao carrapato Amblyomma sculptum, popularmente chamado“carrapato-estrela”, ocorre geralmente em áreas silvestres (mata, beira de rios), durante aprática de atividades de lazer (ecoturismo, turismo rural, pesca, parques públicos, camposuniversitários) ou laborais (sobretudo agropecuárias), acomete principalmente homensem idade produtiva. Além disso, em área de A. sculptum, a transmissão geralmente ocorrepelas formas imaturas do carrapato, que predominam nos meses mais frios, determinandoa sazonalidade da doença nessa região. A febre maculosa causada por R. rickettsii,independentemente do local de ocorrência e do vetor incriminado, apresenta-se com omesmo perfil clínico e laboratorial, incluindo elevada morbi-letalidade.A febre maculosa causada pela bactéria R. parkeri é considerada riquetsioseemergente, menos compreendida epidemiologicamente e menos reconhecida porprofissionais da saúde. Desde os primeiros casos, com transmissão em áreas de MataAtlântica da Serra do Mar e litoral, vem mostrando-se doença mais branda, sem a ocorrênciaassociada de óbitos e clinicamente com a presença de uma escara de inoculação comoprincipal marcador clínico. No entanto, os casos notificados são raros, o que prejudica adescrição mais precisa de todos os seus aspectos clínicos e epidemiológicos.
2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Para Rickettsia rickettsii:No início dos sintomas, a suspeição é bastante difícil. Dada a inespecificidade dasmanifestações clínicas na fase inicial, prodrômica, a febre maculosa pode ser confundidacom inúmeras outras doenças, muitas das quais de maior incidência, incluindo-se dengue,leptospirose, hepatite viral, doença meningocócica, meningoencefalite ou mesmodoenças virais ou bacterianas inespecíficas. Nesse contexto, para que seja possível asuspeita precoce – para fins de início de tratamento precoce, idealmente até o terceirodia de doença após início dos sintomas – tão importante quanto a avaliação clínica é oreconhecimento das potenciais exposições de risco de parasitismo e infecção.Na presença de exantema, pode haver suspeita de outras doenças exantemáticas,como dengue, zika, rubéola, sarampo, enteroviroses, lues secundária etc., além de reações alérgicas. O exantema da febre maculosa pode não ocorrer em todos os casos e,mesmo quando ocorre, isso ocorre entre 3 a 5 dias depois do início dos sintomas, períodoposterior ao ideal para início do tratamento.Nas formas mais graves, com manifestações hemorrágicas e/ou icterícia, o quadropode se confundir com leptospirose, doença meningocócica, sepse por outras bactérias,malária grave, febre tifoide, febre hemorrágica da dengue e febre amarela.Para Rickettsia parkeriDe modo geral, confunde-se com outras doenças febris agudas. Os casos em geralnão apresentam as manifestações hemorrágicas e demais complicações encontradasna febre maculosa brasileira causada por R. rickettsii. A escara de inoculação pode serconfundida com picada de insetos ou pequenos ferimentos com infecção secundária. Aescara em geral demora em torno de um mês para ser completamente resolvida. Podehaver ainda, na presença de hipersensibilidade local, confusão com o eritema migrans(lesão em forma de alvo), descrita na fase aguda da doença de Lyme, causada por borreliae com ocorrência não reconhecida no Brasil. Outra característica marcante da febremaculosa por R. parkeri é o aumento de linfonodos regionais relacionados ao local daescara de inoculação (linfadenopatia satélite).
3. QUADRO CLÍNICO Para Rickettsia rickettsiiA doença apresenta como manifestações clínicas iniciais febre elevada, mialgia ecefaleia. O exantema (importante sinal clínico diagnóstico) ocorre em 60 a 70% dos casos,mais frequentemente entre o terceiro e quinto dia após o início da febre. Geralmente,o exantema, de padrão maculopapular, começa em extremidades, punhos e tornozelos,disseminando-se posteriormente com padrão centrípeto para todo o corpo, incluindotronco e face. Com a progressão da doença, o exantema, inicialmente maculopapular,evolui para padrão petequial, com potencial ocorrência de equimoses e sufusõeshemorrágicas . No entanto, há formas atípicas, notadamente quando há rápida evoluçãopara manifestações graves sistêmicas, em que o exantema pode não estar presente.
Muitas vezes a hipótese diagnóstica só é feita depois do aparecimento do exantema, o queimplica em reconhecimento e início de tratamento tardios, contribuindo dessa maneirapara maior potencial de letalidade.Outras manifestações bastante frequentes são o edema de mãos e pés, que pode segeneralizar, diarreia e vômitos.A doença causa sepse com hipotensão e choque, icterícia, insuficiência respiratóriaaguda e comprometimento pulmonar, comprometimento renal com insuficiênciarenal aguda, diátese hemorrágica, comprometimento neurológico (com meningitee/ou encefalite). Essas alterações são marcadores de gravidade e mau prognóstico,incluindo óbito.As sequelas, quando ocorrem, são neurológicas e/ou decorrentes de alteraçõesvasculares importantes, que podem levar a necrose (principalmente de extremidades) e,em alguns casos, necessidade de amputação ou enxerto.Nos casos que evoluem para óbito, este geralmente ocorre entre o quinto e o décimoquinto dias depois do início dos sintomas.Para Rickettsia parkeriConsidera-se que a febre maculosa por R. parkeri, via de regra, não evolua paraóbito. Também não são observados os sinais e sintomas que indicam maior gravidade,como petéquias, necrose de extremidades, manifestações neurológicas, acometimentopulmonar, alterações cardiovasculares e disfunção renal. Existem relatos de ocorrênciade exantema, mas sem caracterização típica. Na febre maculosa por R. parkeri são rarosos casos que demandam internação. Não há relato de óbitos decorrentes da infecção porR. parkeri
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4. EXAMES LABORATORIAIS
Não há, nos registros disponíveis, número suficiente de casos que permitam descrever o perfil laboratorial potencialmente relacionado à febre maculosa causada por R. parkeri.
4.1 Exames inespecíficos
Alguns resultados de exames laboratoriais podem ser observados e, em algumgrau, contribuir para o diagnóstico clínico da febre maculosa causado por R. rickettsii.No entanto, os achados laboratoriais, mesmo nas formas mais graves da doença, sãoconsiderados inespecíficos e são frequentemente observados em pacientes acometidospor outras doenças e agravos
Vale ressaltar que nenhum dos exames laboratoriais inespecíficos permitemconfirmar a hipótese diagnóstica de febre maculosa. Para essa finalidade são necessáriosexames específicos para detecção da infecção pelas riquétsias.4.2 Exames específicosOs resultados dos exames sorológicos específicos apresentados a seguir nãodiferenciam a infecção por R. rickettsii daquela causada por R. parkeri.a) Reação de imunofluorescência indireta (RIFI)É o método considerado “padrão ouro” para o diagnóstico sorológico das riquetsiosese o único disponível para confirmação de casos que não evoluíram de forma extremamentegrave ou óbito.A confirmação diagnóstica se baseia na detecção de anticorpos IgG com aumento dequatro vezes o título (ou duas vezes na diluição) entre duas amostras pareadas, sendo aprimeira coletada logo na suspeita e a segunda, depois de 14 dias ou mais.A detecção de anticorpos IgM, embora mais precoce, é considerada pouco sensívele potencialmente muito inespecífica. Era utilizada para confirmação de casos que tinhamevoluído a óbito antes de se poder detectar o aumento de 4 vezes no título de IgG. Tambémé possível confirmar o caso se o exame for não reagente (títulos inferiores a 64) na primeiraamostra e positivo (títulos >= 128) na segunda amostra. Com o desenvolvimento do examede reação em cadeia de polimerase (PCR) para riquétsia, a detecção de IgM passou a seruma ferramenta laboratorial secundária.Como no grupo da febre maculosa estão incluídas riquétsias com diferentespotenciais patogênicos para o ser humano (R. rickettsii, R. Parkeri etc.), a interpretação doresultado deve ser feita, como se preconiza para qualquer exame laboratorial, dentro docontexto clínico-epidemiológico do caso.Uma vez que a soroconversão, em alguns pacientes, pode ocorrer mais tardiamente,é fortemente recomendado que se realize coleta de uma terceira amostra (14 dias apósa segunda) nos casos em que a clínica e a epidemiologia sejam compatíveis com febremaculosa e os resultados laboratoriais indiquem produção de anticorpos anti-riquétsia,mas sem o aumento esperado entre as duas amostras
Há menção na literatura de que os anticorpos específicos podem ser detectadosaté quatro anos após a infecção. Por isso, na impossibilidade de se coletar a segunda oua terceira amostras dentro do prazo recomendado, ainda assim poderá ser feita a coletamais tardiamente, buscando a elucidação definitiva do caso.É importante lembrar que a febre maculosa não é uma doença de incidênciaelevada, principalmente quando comparada com outras doenças infecciosas, comodengue. Mesmo nos municípios em que ocorre, não é em toda a extensão do territórioque há risco. Felizmente, dada a elevadíssima letalidade (comparável à do Ebola). Porisso, é preciso cuidado ao interpretar os resultados sorológicos na ausência de sinais esintomas compatíveis com a doença. A possibilidade de falso positivo fica muito elevadanessa situação. O que não é um erro, mas sim uma característica dos exames em geral
Embora alguns laboratórios utilizem ainda a reação de Weil-Felix como triagem,atualmente ela não é considerada técnica para confirmação diagnóstica da febre maculosa.Para fins de confirmação laboratorial de casos suspeitos de febre maculosa brasileira eoutras riquetsioses, o exame sorológico aceito pelo sistema de vigilância é a RIFI realizadaem laboratório de referência (Instituto Adolfo Lutz)
b) Imuno-histoquímica (IHQ)É um método de detecção de antígenos de riquétsias presentes em célulasendoteliais de amostras de tecido fixadas em formalina 10% e incluídas em parafina. Oresultado positivo indica presença de antígenos de riquétsia do grupo da febre maculosae a interpretação deve ser feita dentro do contexto clínico-epidemiológico do caso.Essa reação pode ser realizada em tecidos obtidos nas fases iniciais da doença(por biópsia) ou em casos fatais (material de necropsia ou de biópsia postmortem).Apresenta alta especificidade e sensibilidade para diagnóstico de riquetsiose. Nãodiferencia a R. rickettsii da R. parkeri.c) Reação em cadeia de polimerase (PCR)É um método baseado na deteção do DNA da riquétsia em amostras de soro e/ou coágulo sanguíneo e/ou fragmento de pele de paciente. O resultado positivo indicapositividade para Rickettsia sp. A riquétsia é uma bactéria intracelular obrigatória enormalmente não está presente no soro dos pacientes. Por isso, resultados negativos nãoafastam a hipótese diagnóstica. Para se obter maior sensibilidade, o IAL só realiza, narotina, a partir de amostras biológicas obtidas de casos que evoluíram para óbito, quandolesões celulares graves proporcionam a liberação de riquétsias na corrente sanguínea.É importante ressaltar que não existe um espaço destinado ao resultado da PCR naficha de investigação epidemiológica (FIE) do SINAN, a orientação é que seja acrescentadonas observações.A PCR para riquétsias também pode ser realizada em carrapatos retirados depacientes com suspeita de febre maculosa. Esse exame não é realizado pelo IAL, massim em alguns laboratórios de zoonoses, como o laboratório do Centro de Controle deZoonoses (CCZ) de São Paulo ou no Laboratório de Doenças Parasitárias da Faculdade deMedicina Veterinária da USP.d) Cultura com isolamentoÉ um exame de alto risco biológico em que é necessário que as amostras decoágulo sanguíneo ou biópsia de pele sejam mantidas em meio BHII sob congelamento.Raramente realizado hoje em dia, embora ainda exista esse item na ficha de investigaçãoepidemiológica do SINAN. O que muitas vezes provoca confusão na análise dos dados,pois é preenchido com um código (que na maioria das fichas de investigação correspondea não realizado) que faz referência a uma espécie de riquétsia que não temos no Brasil
5. TRATAMENTOO
O tratamento específico deve ser sempre instituído o mais precocemente possívelpara todos os casos suspeitos de riquetsioses, sendo tal precocidade imprescindível pararedução da morbiletalidade potencialmente relacionada à infecção por R. rickettsii.A terapêutica antibiótica específica, quando instituída precocemente, é altamenteeficaz, levando à regressão da febre após 24 a 72 horas do início do tratamento. Emprincípio, o antimicrobiano poderá ser descontinuado após 2 ou 3 dias do desaparecimentoda febre, mas, em geral, o período de tratamento é de 7 dias.A doxiciclina é o antimicrobiano de escolha para o tratamento de todo caso suspeitode febre maculosa, independentemente da gravidade ou da faixa etária. O cloranfenicolé considerado segunda opção, podendo ser usado como antimicrobiano alternativo nafalta de doxiciclina ou em caso de intolerância incontornável. Embora normalmentecloranfenicol e doxiciclina sejam contraindicados para gestantes, o potencial de gravidadeda febre maculosa justifica sua utilização para casos suspeitos da doença nesse grupode pacientes. Isso também se aplica às crianças abaixo dos 7 anos de idade. Já existemevidências de que não há alterações dentárias quando uso da usa doxiciclina nas doses eperíodo preconizados para tratamento de febre maculosa, mesmo em crianças pequenas.A formulação injetável da doxiciclina é indicada para os casos graves, porém nãoestá disponível no Brasil (embora já esteja incluída na RENAME). No Brasil se encontradisponível unicamente a formulação oral, preconizada para os casos não graves. Tambémnão se encontra formulação oral líquida de doxiciclina no Brasil, para permitir o tratamentode crianças menores.Nos casos graves, enquanto se mantiver a dificuldade de acesso à doxiciclina parauso intravenoso, preconiza-se o uso do cloranfenicol, associado ou não à administração de doxiciclina por via oral ou sonda nasogástrica ou nasoenteral.
O único medicamento disponível pela Assistência Farmacêutica da Secretaria deEstado da Saúde do estado de São Paulo (SES-SP) é a doxiciclina via oral, em comprimidosde 100 mg. No caso de crianças pequenas, pode ser difícil obter a dose correta a partir docomprimido de 100 mg. Por esse motivo, se possível, podem ser utilizados comprimidosdispersíveis, por serem de fácil diluição, facilitando a obtenção concentrações maisprecisas. Há muito tempo, a apresentação do cloranfenicol em comprimidos não é maisencontrada no mercado brasileiro, enquanto o cloranfenicol solução ou suspensão oralpediátrica, após um breve período em que foi distribuído pelo Ministério da Saúde junto àOrganização Panamericana de Saúde (OPAS), também não está mais disponível.O medicamento intravenoso para tratamento de febre maculosa disponível nomercado brasileiro é o cloranfenicol.
A obtenção deste medicamento por compra semprefoi responsabilidade dos municípios ou de cada hospital. Há alguns anos essa compra vemse tornando cada vez mais difícil, seja pela interrupção da produção nacional, seja porfalta de importadores e distribuidores do medicamento no país.
6. PROFILAXIA
Não há profilaxia recomendada a pessoas que frequentaram áreas endêmicas, mesmoem situações em que houve parasitismo por carrapatos. Em tais situações de exposição,a orientação é monitorar o eventual aparecimento de sintomas (ainda que febre isolada)dentro de um período de 14 dias após a possível exposição. Caso apareçam sinais ousintomas, a pessoa deve procurar o médico e informar sobre a exposição, o que poderácontribuir para a suspeita diagnóstica precoce e início de tratamento antimicrobianoespecífico em tempo oportuno.
7. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
7.1 Caso suspeito
Pessoa com febre de início súbito, cefaleia, mialgia, associadas a mais uma dasseguintes condições: história de picada ou arrancamento de carrapato OU contato comcães e gatos que tenham acesso a áreas de mata OU que resida ou tenha frequentado áreade transmissão OU de risco para febre maculosa nos últimos 14 dias.
OU
Pessoa com febre de início súbito, cefaleia e mialgia associadas a mais uma dasseguintes condições: aparecimento de exantema maculopapular entre o segundo e quintodias de doença ou manifestações hemorrágicas, desde que excluídas outras causas.Observação: Quando houver aumento significativo do número de casos emdeterminada região, pode ser ampliada a definição de suspeito para aumentar asensibilidade e a captação de casos.
7.2 Caso confirmadoa)
Critério laboratorial
Caso com quadro clínico compatível e antecedentes epidemiológicos para febremaculosa, com qualquer dos seguintes resultados laboratoriais:• isolamento de Rickettsia em cultura;• reação de polimerase em cadeia (PCR) realizada no IAL detectável;• imuno-histoquímica (IHQ) positiva para Rickettsia;• reação de imunoflurescência indireta (RIFI) com aumento de pelo menos 4 vezeso título entre duas amostras coletadas com intervalo de 14 a 21 dias entre si. Esseexame é realizado no Instituto Adolfo Lutz, referência no estado.
b) Critério clínico-epidemiológicoAplica-se apenas a casos com quadro clínico compatível e antecedentesepidemiológicos para febre maculosa em que não tenha sido coletado material paraexame em data oportuna (não se aplica a casos em que o exame foi coletado e cujoresultado foi negativo/não reagente), desde que tenham vínculo com caso confirmadolaboratorialmente. Considera-se vínculo epidemiológico ter frequentado um local em queocorreu pelo menos um caso de febre maculosa confirmado laboratorialmente em umintervalo de 15 dias.
7.3 Caso descartado
Caso com diagnóstico confirmado de outra doença ou para o qual as informaçõesobtidas durante a investigação (incluindo resultados de exames laboratoriais) não sejamsuficientes para confirmar o diagnóstico de febre maculosa.
8. ESPÉCIES VETORAS
Os agentes etiológicos da Febre Maculosa são transmitidos por carrapatos do gêneroAmblyomma. No Brasil, a transmissão da Febre Maculosa é causada por duas espécies debactéria, a R. rickettsii e a bactéria R. parkeri, e cada uma destas bactérias envolve umaespécie diferente de carrapato que são encontrados em diferentes ecossistemas descritosa seguir.No estado de São Paulo, predominam os casos humanos de febre maculosa associadosaos carrapatos da espécie Amblyomma sculptum que estão presentes em abundância nointerior do território paulista. Já o Amblyomma aureolatum, que está presente na regiãometropolitana de São Paulo, e o Amblyomma ovale, que ocupa toda a costa litorânea doestado, são os vetores de riquétsia nessas regiões do estado.A transmissão da R. rickettsii e R. parkeri ao homem ocorre através da picada decarrapatos. Ressalta-se que não há transmissão direta da febre maculosa por contágioentre humanos. No entanto, com menor frequência, há possibilidade de transmissãoatravés do arrancamento de carrapatos com as mãos nuas ou seu esmagamento com asunhas (propiciando penetração da rickettsia através de pele lesada ou mucosas íntegras)ou, ainda, em acidentes de laboratório.8.1. O Ciclo Biológico dos CarrapatosA seguir serão apresentados o ciclo biológico dos carrapatos do gênero Amblyommademonstrando que exige a participação de três hospedeiros para completar-se comoapresentado nas Figuras 1, 2 e 3
8.2 Vetores transmissores da Rickettsia rickettsii:
8.2.1 O Amblyomma sculptumUm dos principais carrapatos envolvidos na transmissão da febre maculosa porRickettsia rickettsii é da espécie A. sculptum (popularmente conhecido como: “carrapatoestrela”, “carrapato de cavalo” ou “rodoleiro” para o estádio adulto, conhecido como“vermelhinho” para o estádio de ninfa e “micuim” para o estádio de larva). Esta espéciede carrapato é encontrada em abundância nos biomas do Cerrado e Pantanal, assim comoem áreas degradadas da Mata Atlântica nos estados da região Sudeste e Centro Oeste,mas também na Bahia, Paraná e Santa Catarina.A capivara e o cavalo são os principais hospedeiros dessa espécie de carrapato.Especialmente nas fases imaturas, apresenta baixa especificidade por hospedeiro,podendo utilizar como hospedeiro secundário diversas espécies animais, tais como:bovinos, caprinos, suínos, aves e mamíferos silvestres, cães, gatos, entre outros, inclusiveo homem
De um modo geral, à medida que os carrapatos evoluem nas fases de seu ciclo devida, a tendência é que o hospedeiro seja de porte maior. Nesta espécie, a transmissãoda bactéria para os seres humanos ocorre, principalmente, pela picada do carrapatoinfectado na fase de ninfa, embora existam relatos de transmissão pelas demais fases doseu ciclo de vida.Estudos mostram que a capivara, embora não seja um reservatório, amplifica edissemina a bactéria entre os carrapatos. As mudanças constantes no meio ambiente, asalterações no manejo de espécies domésticas, o aumento da população animal, o cultivode pastagens e o aumento da oferta de alimentos são prováveis causas do aumento dapopulação desse carrapato.O contato das pessoas com essa espécie de carrapato está associado a atividades delazer ou ocupação rural. Especialmente ao hábito de pescaria em beiras de rios e lagos,assim como frequência de parques ou áreas públicas com presença de capivaras.A sazonalidade de ocorrência dessa espécie de carrapato promove o maior risco deocorrência da doença no período entre os meses de abril a outubro de cada ano.As áreas de ocorrência dessa espécie de carrapato associada à ocorrência de febremaculosa causada por Rickettsia rickettsii são as regiões de Campinas, Piracicaba, Marília,Assis, Ourinhos, Vale do Paraíba e, mais esporadicamente, as regiões de Ribeirão Preto,São José do Rio Preto e Presidente Prudente.A seguir, na Figura 4, vê-se a larva de carrapato do gênero Amblyommanão alimentada(A), a larva eclode a partir do ovo e necessita encontrar um hospedeiro para se alimentar,retornando então ao solo para sofrer o processo de ecdise e transformar-se em ninfa (B),que permanecerá no ambiente à espera de um novo hospedeiro. A ninfa, tendo realizadoa alimentação sobre o hospedeiro, cai novamente no solo e muda para o estágio adulto,diferenciando-se em macho ou fêmea, que permanece no ambiente aguardando um novohospedeiro.
Na Figura 5 e 6 a seguir, o carrapato Amblyomma sculptum adulto, macho e fêmea,realizam o repasto sanguíneo e a cópula sobre o hospedeiro. Uma vez ingurgitada a fêmeadesprende-se e retorna ao ambiente para a oviposição, e o macho permanece sobre ohospedeiro por todo o período de vida
8.2.2. O Amblyomma aureolatum
Outro carrapato envolvido na transmissão da Rickettsia rickettsii é o Amblyommaaureolatum (Figuras 7 e 8), conhecido popularmente como carrapato amarelo do cão. Éum vetor cuja espécie está presente em regiões específicas de São Paulo, Rio de Janeiro,Minas Gerais e Região Sul do Brasil. A distribuição desta espécie está intrinsecamenteassociada às áreas remanescentes da Floresta Pluvial Atlântica de montanha.Necessita de ambiente com umidade alta e temperaturas amenas presentes durantetodo o ano e não é encontrado em áreas distantes de vegetação densa e úmida. Na RMSP, o crescimento desordenado da área urbana na periferia, que se funde com áreas periurbanas e com matas remanescentes, proporciona ao homem, que vive próximo aessas matas, o risco de ser parasitado por esse carrapato.Assim, a presença de cães e gatos com acesso a áreas de mata pode ser um fator derisco para a ocorrência de FMB em humanos, porque eles podem carrear carrapatos deseu ambiente natural para as residências. É importante ter em mente que o vetor, emborarealize seu ciclo na mata, parasita o humano geralmente no ambiente da moradia, nocontato com o animal de companhia, cão e gato, que teve acesso à área da mata. É comuma ocorrência da doença em crianças, adultos jovens e pessoas que permaneçam em casadurante a maior parte do tempo e que tenham contato físico com cães ou gatos.Os cães geralmente são assintomáticos, mas podem apresentar quadro clínicoque inclui febre, anorexia e prostração de 5 a 11 dias após a picada pelo carrapato. Aduração da rickettsemia em cães infectados é limitada, podendo variar de 2 a 6 dias;nesse período outros carrapatos que estiverem parasitando poderão ser infectados.Após o período de rickettsemia os cães soroconvertem, tornando-se imunes.Os cães podem se apresentar infestados pelo estágio adulto por todo o ano, porémcom maior intensidade parasitária nos meses de fevereiro a maio. Portanto, pessoasresidentes nas áreas endêmicas podem ser infectadas pelo agente etiológico da doençaem qualquer mês do ano, havendo um pequeno incremento no número de casos duranteos meses de janeiro a março.
8.3. Vetor transmissor da Rickettsia parkeri:Os carrapatos desta espécie ocorrem em diversas regiões brasileiras. No entanto,sua distribuição ocorre principalmente nas regiões Sudeste e Sul do país, não alcançandoas áreas de floresta de montanha, com elevações superiores a 600 metros. No Estado deSão Paulo é uma espécie relacionada à ocorrência de casos brandos de febre maculosa naárea de Mata Atlântica Litorânea.O carrapato Amblyomma ovale apresenta um ciclo de vida em que as fases imaturasparasitam pequenos roedores silvestres e a fase adulta tem alta predileção por cães. É ovetor competente da bactéria R. parkeri. O ser humano é parasitado geralmente pela formaadulta, sendo que o contato do humano com o carrapato acontece normalmente em duassituações: 1- Quando os cães domésticos adentram áreas de mata e carreiam o carrapatopara o intradomicílio, principalmente quando as residências estão próximas à FlorestaAtlântica, nos municípios litorâneos do Estado. 2- Quando as pessoas que adentram áreasde mata são parasitadas em caminhadas por trilhas na floresta. Esta característica é deespecial interesse para todos os municípios na região litorânea do Estado de São Paulo epara os municípios da RMSP limítrofes ao Parque Estadual da Serra do Mar, pelo fluxo demunícipes e visitantes que percorrem trilhas do alto da Serra do Mar às cidades da regiãoLitorânea, onde pode haver o contato com o Amblyomma ovale.Figura 7. Amblyomma aureolatum fêmeaFigura 8. Amblyomma aureolatum macho
9. Amblyomma ovale fêmeaFigura 10. Amblyomma ovale macho8.3.1 Amblyomma ovale
9. MEDIDAS RECOMENDADASÉ importante destacar que não existe possibilidade de eliminação e muito menoserradicação da febre maculosa. Os objetivos da vigilância epidemiológica são:reduzir letalidade, com a divulgação e orientação sobre a doença. O diagnósticoprecoce (antes do quarto dia) é fundamental para que a antibioticoterapia seja efetiva ea suspeição é dificultada pela ausência de sinais e sintomas característicos iniciais, pelainexistência de um exame que possa levar à confirmação imediata e pela presença de outrasdoenças mais conhecidas e frequentes e que provocam sintomas similares. Portanto, osdados epidemiológicos são de fundamental importância para que seja feita a suspeitadiagnóstica e o tratamento precoce. Neste sentido, foram elaborados e disponibilizadosmapas que mostram os locais onde os casos confirmados foram contaminados para queos profissionais de saúde e pacientes possam verificar se estiveram em locais com riscopara febre maculosa.reduzir danos, agindo conforme as características de cada local. Isso significapromover um trabalho educativo nas regiões onde a doença ocorre, instalar alertas complacas locais e informações por meio dos diversos meios de comunicação e programareventos que chamem a atenção para a doença. Ações coordenadas no sentido deconscientizar a população e evitar que entre em contato com áreas de risco, ou que ao menos saiba informar no serviço de saúde quando estiver exposta a estas áreas. Paraisso podem ser promovidos simpósios técnicos e eventos populares, como a semana demobilização sobre a febre maculosa.reduzir focos, evitando que se estabeleçam situações propícias à transmissão dadoença. No interior paulista, onde a epidemiologia da doença está relacionada às áreascom presença de capivaras, deve-se evitar locais que servem de abrigo e fonte de alimentopara estes animais, como lagos artificiais em condomínios ou áreas de lazer das cidades,por exemplo. Nas regiões da capital e do litoral, onde a epidemiologia da doença envolveos animais domésticos (cães e gatos), é importante desenvolver ações voltadas à guardaresponsável de animais domésticos, visando evitar que estes animais adentrem as áreasde mata e carreguem carrapatos para o interior das residências.
10. ÁREAS DE TRANSMISSÃO A seguir um QR-CODE direcionando ao mapa das áreas de transmissão de febremaculosa no estado de São Paulo, demarcando a ocorrência da doença de acordo com aespécie de vetor. As informações estão disponíveis no aplicativo “Google Maps®”. Nesteaplicativo também é possível buscar endereços, localidades, parques e áreas de lazer onde o indivíduo do caso em investigação esteve, e assim, associar com as áreas de transmissãodelineadas no mapa
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