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| ilustração ICMJE |
Vamos supor que você esteja no comando da força-tarefa sobre o lançamento da vacina Covid-19. Dadas as preocupações sobre a disponibilidade limitada da vacina de duas doses de mRNA, pediram que você pesasse no debate sobre o uso mais eficaz das doses atualmente disponíveis.
As pessoas que já receberam a primeira dose da vacina devem ter sua segunda dose atrasada alguns meses até que haja um suprimento maior, de modo que mais pessoas possam receber a primeira dose?Ou aqueles que receberam a primeira dose devem receber a segunda dose de acordo com o esquema padrão, 3 a 4 semanas após a primeira dose, conforme recomendação da Food and Drug Administration (FDA)?
Você deve considerar os benefícios e riscos das duas abordagens, tanto em nível individual quanto populacional, e decidir o que recomendar à força-tarefa.
Opções de tratamento
Qual das seguintes abordagens você faria? Baseie sua escolha na literatura, sua própria experiência, diretrizes publicadas e outras fontes de informação.
- Recomende atrasar a segunda dose.
- Recomende seguir o regime padrão.
Para ajudar na sua tomada de decisão, cada uma dessas abordagens é defendida em um breve ensaio por um especialista na área. Tendo em conta o seu conhecimento do assunto e as observações dos especialistas, que abordagem escolheria?
- Opção 1 : Recomende adiar a segunda dose
- Opção 2 : Recomendar Seguindo o Regime Padrão
- Opção 1 : Recomende adiar a segunda dose
Recomende adiar a segunda dose
Robert M. Wachter, MD
Os ensaios clínicos das vacinas Pfizer – BioNTech e Moderna envolveram duas injeções administradas com 3 a 4 semanas de intervalo. Ambas as vacinas tiveram eficácia de aproximadamente 95% após a segunda dose - um achado impressionante. 1-2
Em circunstâncias normais, as vacinas devem ser distribuídas de acordo com os protocolos do ensaio. No entanto, as circunstâncias atuais - um lançamento lento da vacina, um fornecimento limitado de vacina e o recente surgimento de variantes mais infecciosas do SARS-CoV-2 que ameaçam ultrapassar o nosso programa de vacinação - são tudo menos normais. Este pode ser um caso em que os riscos de adesão estrita ao plano superam os riscos de modificá-lo.
Alguns argumentam que qualquer desvio do protocolo usado nos ensaios clínicos não é científico. Mas o argumento é baseado em uma definição excessivamente estreita de ciência. Em ambos os ensaios, os casos nos grupos de placebo e vacina ativa começaram a divergir cerca de 10 dias após a primeira dose, com eficácia crescente da vacina ao longo do tempo. No dia da injeção da segunda dose, a eficácia da primeira dose estava em algum lugar na faixa de 80 a 90%. 1,2
Por que adiar a segunda dose da vacina? Em primeiro lugar, com a Covid-19 atualmente matando aproximadamente 3.000 pessoas nos Estados Unidos por dia, enfrentamos uma troca crucial: usamos nossa capacidade limitada de vacinação para aumentar a proteção de aproximadamente 85% das pessoas que receberam a primeira dose (após a dose um) para 95% (após a segunda dose) pela administração de uma segunda dose? Ou usamos essa mesma capacidade para levar um número semelhante de pessoas de um estado desprotegido para outro em que estão 80 a 90% protegidas? Um modelo mostra que o número esperado de casos de Covid-19 seria significativamente menor se mais pessoas recebessem a primeira dose, mesmo que isso custasse o adiamento das segundas doses. 3
Em segundo lugar, vimos recentemente o surgimento de várias variantes virais, com uma (B.1.1.7, muitas vezes referida como a variante do Reino Unido) que é aproximadamente 50% mais infecciosa do que o coronavírus nativo. 4 Essa variante rapidamente se tornou a cepa dominante em grande parte da Inglaterra, e os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) agora prevêem o mesmo para os Estados Unidos nas próximas 6 semanas. 5 Essa perspectiva aumenta ainda mais a necessidade de vacinar a população, principalmente as pessoas de alto risco, mais rapidamente.
Existem riscos potenciais de atrasar a segunda dose? Certo. É possível que a segunda dose seja menos eficaz quando administrada mais tarde, embora poucos cientistas acreditem que será o caso. 6 A imunidade pode começar a diminuir entre a primeira dose e uma segunda dose, embora a raridade das infecções recorrentes provavelmente signifique que a imunidade, pelo menos aquela criada pela infecção nativa, dura muito mais do que 3 meses. 7Algumas pessoas podem esquecer de retornar para a segunda dose após um atraso maior, embora um sistema de lembrete que funciona para um retorno em 3 a 4 semanas deva funcionar um mês ou dois depois. É possível que algumas pessoas fiquem confusas com uma mudança no esquema da vacina, e a confusão pode levá-las a evitar a vacinação ou acreditar que precisam apenas de uma única dose. A probabilidade disso é difícil de quantificar, embora possa ser resolvida com uma campanha de mensagens forte. Finalmente, alguns especialistas alertaram que a vacinação parcial levando a uma resposta imunológica menos robusta pode aumentar o risco de mutações, que, como vimos, podem levar a variantes com características mais problemáticas. 8 Isso também é difícil de quantificar.
Embora existam riscos para a estratégia de uma segunda dose adiada, os benefícios de dar a muito mais pessoas uma primeira dose mais cedo merecem uma forte consideração da estratégia, particularmente porque a escassez da vacina provavelmente diminuirá no final da primavera. Em 30 de dezembro de 2020, o Reino Unido aprovou a abordagem de segunda dose adiada. 6 E em 21 de janeiro de 2021, o CDC liberalizou sua orientação quanto ao momento da segunda dose, dizendo pela primeira vez que um atraso de até 6 semanas após a primeira dose seria aceitável. 9 Esses movimentos em direção a uma abordagem mais flexível parecem sábios.
Embora seguir o plano seja sempre reconfortante, nossa crise atual da Covid-19 oferece um caso clássico em que o plano - protegendo poucas pessoas muito lentamente, em face de uma ameaça crescente - pode representar a opção mais arriscada. Obviamente, qualquer desvio no protocolo deve ser rigorosa e rapidamente estudado, e as segundas doses devem ser administradas imediatamente, à medida que o suprimento de vacina se torna mais abundante.
Opção 2 : Recomendar Seguindo o Regime Padrão
Recomendamos seguir o regime padrão
Nicole Lurie, MD, MSPH
Os líderes da saúde pública devem tomar as melhores decisões que puderem com a ciência disponível, equilibrando a saúde da população, as preocupações sociais e econômicas e a necessidade de manter a confiança do público. Os dados para tomada de decisão raramente estão disponíveis quando necessário, mas o “retrospecto do escopo” está sempre pronto para julgar as decisões que foram tomadas. As agências científicas dos EUA (o National Institutes of Health, o FDA e o CDC) e os desenvolvedores de vacinas estão empenhados em fazer recomendações de vacinas Covid-19 que são guiadas pela ciência.
Minha recomendação é que, neste momento, nos Estados Unidos, não devemos atrasar a segunda dose da vacina de mRNA além dos intervalos avaliados para sua autorização de uso de emergência. Embora seja improvável que a resposta imune à primeira dose se degrade rapidamente, ela é incompleta e não há dados que informem por quanto tempo uma segunda dose pode ser adiada sem comprometer a eficácia. Nem mesmo sabemos a duração da imunidade produzida pelo regime de duas doses ou como o momento da dose afeta a imunidade em idosos e pessoas imunocomprometidas, que são responsáveis pela maioria das hospitalizações e mortes. Atrasar substancialmente uma segunda dose pode, ao mesmo tempo, deixar essas pessoas inadequadamente protegidas e impedir o progresso em direção ao objetivo de aliviar o aumento nas hospitalizações.
As populações essenciais para o funcionamento social e econômico, como o pessoal de saúde da linha de frente e outros trabalhadores essenciais, precisam ter a garantia de que, se forem vacinadas, podem esperar um alto nível de proteção e trabalhar com mais segurança. O adiamento de uma segunda dose não pode fornecer essa garantia e pode ter um impacto adverso em sua disposição futura de trabalhar ou ser vacinado.
Alguns modelos sugeriram que o uso de uma vacina menos eficaz ou o adiamento de uma segunda dose para fornecer as primeiras doses a mais pessoas acabará com a pandemia mais cedo. 10,11No entanto, esses modelos não levam em consideração a degradação potencial da resposta imune ou os efeitos colaterais de tais decisões sobre a aceitação da vacina. Muitas pessoas são céticas em relação às vacinas, temendo que a velocidade de desenvolvimento tenha exigido soluções alternativas e que a pressão política tenha influenciado as recomendações de vacinas. Mudar repentinamente as recomendações de dosagem coloca a confiança do público em sério risco e impede a vontade de ser vacinado. Casos de Covid-19 já ocorreram em recipientes de vacina, como foi visto nos testes de fase 3, o que levantará questões sobre a estratégia de segunda dose atrasada e minará a confiança no lançamento da vacina. Se esses casos de avanço parecerem ocorrer com mais frequência antes da segunda dose, a confiança ficará ainda mais comprometida,
O aparecimento de variantes do SARS-CoV-2 implica que o vírus está sob pressão evolutiva. Alguns postularam - embora isso seja especulativo - que níveis subinibitórios de resposta de anticorpos antes de uma segunda dose, se generalizada, poderiam contribuir para a seleção de variantes antigênicas que poderiam escapar das vacinas atuais. 12 Embora agora saibamos como fazer vacinas Covid-19, projetar, testar, fabricar e administrar uma vacina contra uma nova variante levará tempo e será um desafio.
Atualmente, nossa nação não consegue administrar rapidamente as doses de que dispõe. É provável que as restrições de oferta diminuam dentro de um ou dois meses, à medida que a fabricação se torna mais eficiente e outras vacinas provavelmente estarão disponíveis. Enquanto isso, as vacinas não são a única ferramenta para acabar com essa pandemia. No curto prazo, projeta-se que a adesão às medidas básicas de saúde pública salvará 1,5 vezes mais vidas do que as vacinas. 13 Enquanto aumentamos a vacinação, eu recomendo fortemente que usemos a ciência para avaliar rapidamente abordagens alternativas para expandir o fornecimento da vacina (por exemplo, segunda dose atrasada, meia dose e uso de adjuvantes que podem aumentar a preservação da dose) para responder a questões críticas perguntas por enquanto e em antecipação a novas cepas resistentes à vacina.
Os formulários de divulgação fornecidos pelo autor estão disponíveis com o texto completo deste artigo em NEJM.org.
A Dra. Lurie é consultora estratégica da Coalition for Epidemic Preparedness Innovations (CEPI). As opiniões expressas não representam as da CEPI.
Este artigo foi publicado em 17 de fevereiro de 2021, em NEJM.org.
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